Сведения о семье могут быть получены из документации о ребенке, в процессе беседы с родителями, а также в результате наблюдения.
1. Состав семьи: полная, неполная, родители в разводе (нужное подчеркнуть, отметить) | |||
ребенок с отклонениями в развитии (указать ФИО, возраст) | |||
отец (Н, А) 1 | мать (Н, А) | ||
бабушка (Н, А) | бабушка (Н, А) | ||
дедушка (Н, А) | дедушка (Н, А) | ||
брат (Н, А) | |||
сестра (Н, А) | |||
другие лица, если имеется отклонение от нормального психофизического развития (указать ФИО, кем приходится ребенку) | |||
2. Материальное благосостояние семьи | |||
2.1. Проживает в коммунальной, отдельной одно-, двух-, трехкомнатной квартире, отдельном доме/особняке; с прародителями или без них (указать по линии отца или матери, проживают ли бабушка и дедушка с семьей ребенка, имеющего отклонения в развитии) | |||
2.2. Работающие члены семьи: | |||
отец (указать профессию, место работы) | |||
мать (указать профессию, место работы) | |||
другие члены семьи (указать ФИО, профессию, место работы) | |||
2.3. Является ли ребенок инвалидом (подчеркнуть нужное, указать диагноз). | |||
ребенок является инвалидом | |||
инвалидность не оформлена | |||
инвалидизирующих заболеваний нет | |||
пользуется льготами (машина, путевки, талоны на такси, льгота на лекарства, бесплатный проезд и др.) | |||
получает пенсионное пособие | |||
2.4. Кто является опекуном ребенка-инвалида, подростка-инвалида: | |||
мать | |||
отец | |||
родственник (указать ФИО, профессию, место работы и др.) | |||
другое лицо (указать ФИО, профессию, место работы и др.) | |||
2.5. Средний достаток семьи (выше или ниже прожиточного минимума в расчете на одного человека): | |||
2.6. Имеются ли в семье транспортные средства: | |||
у мужа | |||
у жены | |||
2.7. Есть ли в семье другие инвалиды (указать): | |||
3. Социально-культурный уровень членов семьи | |||
3.1. Образование (указать профиль полученного образования — гуманитарное, педагогическое, дефектологическое, техническое, название образовательного учреждения): | |||
отец | мать | ||
высшее | |||
среднее специальное | |||
среднее | |||
3.2. Кем работает (указать должность): | |||
отец | мать | ||
3.3. Каких взглядов придерживается: | |||
отец | мать | ||
религиозных: | |||
православие | |||
католицизм | |||
мусульманство | |||
иудейство | |||
других | |||
атеистических: | |||
3.4. Культурные интересы и предпочтения: | |||
отец | мать | ||
4. Особенности общения по наблюдению (нужное подчеркнуть, отметить) | |||
4.1. Поведение во время консультации: | |||
отец | мать | ||
корректное | |||
некорректное (в чем проявляется) | |||
скрытен | |||
тревожен | |||
держит дистанцию | |||
склонен к конфликтам | |||
стремится к контакту | |||
другое | |||
4.2. Отношения в семье (с точки зрения каждого из родителей): | |||
отец | мать | ||
конфликтные | |||
отчужденные | |||
псевдосолидарные | |||
адекватные | |||
гармоничные |