Задача 9

Первородящая 31 года родоразрешена посредством операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в связи с безуспешностью родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод (безводный период -21 час) и появившимися признаками гипоксии плода. Перед операцией применялись антибиотики. Температура тела держалась на субфебрильных цифрах.

К исходу первых суток после операции у женщины появился озноб, температура тела повысилась до 39° С, отмечена тахикардия (до 120 уд/мин.). Несколько позднее выявлено нарастающее вздутие живота, присоединилась рвота зеленоватыми, а затем геморрагическими массами. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, дно ее на уровне пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Небольшие кровянистые выделения из половых путей.

Несмотря на интенсивную терапию в течение дальнейших 12 часов, улучшения состояния больной не наступило. Температура тела оставалась высокой, держалась тахикардия, отмечалась повторная рвота. Вздутие живота сохранялось, перистальтические шумы, не выслушивались. Живот оставался умеренно болезненным, особенно в нижних отделах, где имелся слабовыраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Выявлено неотчетливое укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. Суточное количество мочи составило 280 мл. При повторном анализе крови выявлен лейкоцитоз 19*109/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 9

1. Перечислите факторы риска возникновения инфекционных осложнений после кесарева, сечения. Острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный промежуток (свыше 12 часов), более 4 влагалищных исследований в родах, хорионамнионит, эндометрит после кесарева сечения. Предпосылкой к развитию перитонита после операции является иммунологическая ослабленность родильниц вследствие операционного стресса, повышенной кровопотери, нарушений микроциркуляции и т. п.

2. Имелись ли какие-нибудь из них у данной больной? У больной имелись почти все из перечисленных факторов, за исключением острых и хронических инфекций при беременности. Наличие субфебрильной температуры тела, несмотря на антибактериальную терапию, при безводном промежутке в 21 час, присоедиение признаков гипоксии плода свидетельствуют о существовании перед операцией хорионаминонита.

3. Сформулируйте клиническим диагноз. Послеродовый период (2 сутки). Перитонит после кесарева сечения.

4. Перечислите патогенетические варианты развития данного осложнения после кесарева сечения. Перитонит после кесарева сечения может возникнуть вследствие несостоятельности швов на матке, загрязнения брюшной полости при операции, хорнонамнионита у роженицы, проницаемости кишечной стенки при упорном парезе кишечника. Редкими причинами перитонита являются ранения кишечника при кесаревом сечении или перфорация гнойных образований в придатках при восходящей инфекции.

5. Обоснуйте диагноз, укажите, но какому патогенетическому варианту разнилось заболевание. Озноб, гипертермия, значительная тахикардия, повторная рвота, раннее вздутие кишечника заставляли заподозрить перитонит уже в первые сутки после операции. Столь быстрое и раннее развитие тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости объясняется наличием предшествующего кесаревому сечению хорнонамнионита. Только при несостоятельности швов на матке и попадании инфицированного содержимого матки в забрюшинное пространство и в брюшную полость также рано после операции развивается клиническая картина перитонита, отличающаяся рядом особенностей. При других патогенетических вариантах заболевание проявляется в более поздние сроки после операции

Безуспешность интенсивной терапии у наблюдаемой больной, упорный парез кишечника; повторная рвота, выявление свободной жидкости в брюшной полости, появление слабовыраженного симптома Щеткина-Блюмберга делают диагноз перитонита на 2-е сутки после родов несомненным. Олигурия, гиперлейкоцитоз с токсической зернистостью лейкоцитов свидетельствуют о значительной тяжести процесса.

6. Укажите принципы лечения больной. Показано чревосечение, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Дальнейшая терапия направлена на борьбу с инфекцией и интоксикацией, водно-солевыми расстройствами, на устранение дис- и гипопротеинемии, повышение coпpoтивляемости организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

7.Оцените прогноз заболевания. Летальность при перитоните, развившемся после кесарева сечения, достигает 26-35%.

8. В случае выздоровления женщины, у неё может развиться рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, спаечная болезнь, острая кишечная непроходимость.

После экстирпации матки с трубами функция яичников быстро угасает, и у больной могут развиться вегетативно-сосудистые, нервно-психические и обменно-эндокринные расстройства, требующие лечения.