Первобеременная 20 лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С, сухость во рту, слабость недомогание, небольшие кровянистые выделения из половых путей. С целью прерывания беременности сроком 16 недель 5 дней назад вводила в полость матки раствор мыла. В последние 3 дня отмечает неоднократные ознобы, температура тела поднималась до 39-40°С. Кровянистые выделения были небольшими.
Объективно: состояние тяжёлое. Заторможена. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс-120 уд/мин. АД-80/60 мм рт.ст. Шоковый индекс 1,5. Дыхание поверхностное - ЧД=32 в мин. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный в нижних отделах, больше слева. Здесь же умеренно выраженный с-м Щеткина - Блюмберга. Печень, селезенка не прощупываются. Матка болезненная, дно ее располагается середине между лоном и пупком. Моча выпущена катетером - 5 мл мутная.
В зеркапах: из цервикального канала гнойно-кровянистые выделения, с запахом, в небольшом количестве.
Влагалищное исследование: шейка матки сохранена, наружный зев пропускает кончик, пальца. Матка соответствует 16-ти недельному сроку беременности, мягкая, резко болезненная. Слева от матки определяется резко болезненное образование без четких контуров. Правые придатки не пальпируются. Задний свод несколько уплощен, болезненный. Инфильтратов в параметральной клетчатке нет.
|
|
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 20
1. О каком заболевании можно подумать? Какие факторы, способствуют развитию
заболевания? Внебольничный септический аборт а) Искусственное прерывание беременности вне лечебного учреждения всегда сопровождается занесением микробов в матку, при этом, кроме аэробной флоры, могут быть занесены и анаэробные возбудители инфекции, способствующие развитию газовой гангрены;
б) некротизированные элементы плодного яйца, кровь способствует размножению микробов; в) распространению инфекции на маточные трубы, яичники, брюшину, клетчатку малого таза и развразвитию септических состояний способствует легкость поступления бактериальной флоры в сосудистое русло, связанная с особенностями кровообращения матки при беременности; аборт был вызван введением в матку мыльного раствора, что особенно опасно, так как мыло может оказать выраженный гемолизирующее действие. д) возможность глубоких и рано возникающих некробиотических изменений в матке; перечисленные факторы, большая давность заболевания при отсутствии лечения способствуют снижению защитных свойств организма.
2. Сформулируйте клинический диагноз. Внебольничный септический аборт. Метроэндометрит. Левостороннее гнойное тубовариальное образование. Перитонит.
|
|
3. Какие осложнения вы можете предвидеть у данной больной? Дальнейшее развитие септического процесса - нарастание перитонита, развитие бактериально-токсического шока, синдрома ДВС, острой полиорганной недостаточности.
4. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения
диагноза и лечения. Клинический анализ крови, коагулограмма, биохимичесий анализ крови, (общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, КОС); посев крови, анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала с антибиотикограммой; Rg легких, УЗИ органов малого таза.
5. Изложите осн принципы лечения больной. Имеются ли у больной показания
к операции? Какие? Интенсивная инфузионная терапия в порядке подготовки к срочной операции. Эндотрахезльный наркоз. Срединная лапаротомия. Экстирпация матки с трубами (возможно и с левым придатком). Безтампонное дренирование парометриев по Брауде. Дренирование брюшной полости после её тщательной санации. В дальнейшем - терапия, направленная на борьбу с инфекцией, интоксикацией, водно-солевыми расстройствами, нарушениями функции паренхиматозных органов, повышение защитных сил организма.
Больной показано оперативное лечение: 1). наличие септического состояния после аборта, вызванного введением р-ра мыла, что могло принести и, вероятно, привело к некрозу стенки матки, перитониту, поражению тубулярного аппарата почек, гемолизу; 2). перитонита при наличии метроэндометрита и гнойного процесса в придатках матки; 3). признаки бактериально-токсического шока (резкая интоксикация, гипертермия, тахикардия, гипотония, одышка, олигурия).
6. Укажите прогноз течения подобного рода заболевании. При внебольничном аборте септические осложнения развиваются у 8-17% женщин, смертность при этом достигает 3-4%. При бактериально-токсическом шоке погибает 20-80% женщин, а это осложнение наблюдается примерно у каждой 10-н больной с септическим абортом.
После выздоровления у женщины в последующем может развивается спаечная болезнь. Закономерно развитие вегетативно-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных расстройств, требующих весьма нелёгкого лечения.