Субъективное обследование

ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР

I.Паспортные данные:

1.ФИО_ Фёдорова Юлия Андреевна 315 – п

2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения/возраст__9.03.13г. 1год____________________________(полных лет; для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)

4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) Екатеринбург ул. Волгоградская д.85 кв.75

5Детское учреждение: школа__________ детский сад_______ ясли____________

6.Место работы/ учебы, профессия или должность родителей

мама домохозяйка ______________________________________________________________

7.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)

8.Страховой полис______6540105300911635____________________

9.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)

10.Врачебный диагноз__Цитомегаловирусная инфекция

11.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка, на руках (для ребенка грудного возраста) (нужное подчеркнуть)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Возможность пациента общаться:

Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).

При нарушении речи указать тип нарушения ______________________________;

Речевая функция по возрасту да/ нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

Слух – не нарушен, снижен, отсутствует (нужное подчеркнуть)

Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень ______________________ использует очки.

2.Отношение родственников к заболеванию ребенка __удовлетворительное___________________

__________________________________________________________________

3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)

Повышение температуры, озноб, насморк, сонливость, увеличение лимфоузлов.

Потребности:

1.быть сухим и чистым

2.нарушение дыхания

3.нарушение общения

4.нарушение комфорта.

4. История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):

а) болен с ___15.05.13г.___________(дата), в течение ____ лет/месяцев;

б) обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, ________________;

сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);

в) лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);

г) заболевание/последнее обострение началось __5_____дней назад

д) оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________ (нужное подчеркнуть, дописать);

е) началось со следующих симптомов_ повышение температуры, сонливость, увеличение лимфоузлов_________________________________

ж) куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась_

__в ДГБ № 10 1.Противовирусная терапия: __Ацикловир № 10

2._Атибактериальная терапия: Ванкомицин, Амписид, свечи Виферон 150000 ед. Витамин Е, витамин Д 3________________

з) эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)

5. Эпиданамнез: __ благополучное

6. История жизни:

А. Для новорожденных и детей грудного возраста:

а) Ребенок от __1_ беременности, __1__родов. Беременность запланирована да/ нет. Беременность протекала благоприятно/ физиологически/ на фоне заболеваний матери _ЦМВ_ (нужное подчеркнуть).

Роды на _27_ неделе беременности, продолжительность _5ч.20мин.__ часов.

б) При рождении масса ___900гр.__, рост _35см_

в)Питание:Прикладывание к груди __да__. Активность сосания _активное_. Лактация у матери достаточна / недостаточна. (нужное подчеркнуть)

Вид вскармливания сейчас __кормится сцеженным грудным молоком + смесь___________________________________

Введение пищевых добавок: (какие, сколько с какого возраста)

________всё по - возрасту ______________________________________________

Введение прикормов: (какие, сколько с какого возраста) _по-возрасту__ раз в день.

Примерное меню ребенка до поступления в больницу _______________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

г) Болезни ребенка в роддоме _Врождённая ЦМВ инфекция _____________________________________.

д) Прививки в роддоме: БЦЖ _12.03.13г.__гепатит _21.03.13г.

е) количество зубов __20_, закрытие большого родничка ___________

ж) уход за ребенком: продолжительность прогулок ____по возможности _,

частота купаний ___через 1 дн __, массаж _3 р в нед. _______, гимнастика __3р_____, закаливающие процедуры ___1-2 р ____. Ухаживает за ребенком ___мама__________.

з) психологические данные – нервно-психическое развитие ___по-возрасту ___________

речь _не нарушена ___, отношение к игрушкам____активное __;

преобладающие эмоции _____по возрасту ______________________________________;

Б. Для детей младшего и старшего возраста.

а) место рождения ___г. Екатеринбург _______проживает на Урале_____ лет;

б) данные о вакцинации __все прививки поставлены в МО по возрасту __________________________________________

_________________________________________________________________;

в) имеет хронические заболевания_____________________________________

__________________________________________________________________

туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания _______________________;

г) травмы, операции ________________________________________________

__________________________________________________________________

В) Для детей всех возрастов:

а) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)________

__________________________________________________________________

б) наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);

в) социальные данные: семья полная/ неполная __________________; работают родители ________только папа____;

отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)

материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);

г) психологические данные - преобладающие эмоции __да______ ___________________________________________;

е) культурные данные:

-особенности питания – _____________________________________________

__________________________________________________________________;

-вредные привычки в семье – курение, алкоголь, наркотики, нет (нужное подчеркнуть);

-гигиенические навыки ___присутствуют и обучены;

-увлечения, хобби __________________________________________________

ж)духовные данные семьи – атеисты, верующие (нужное подчеркнуть);

готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________

з) экологические данные –

живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;

квартира благоустроенная, неблагоустроенная (нужное подчеркнуть)