А). Диабетический кетоацидоз. Кетоацидотическая (кетоацидемическая) кома

Ранние осложнения сахарного диабета (СД).

Ранние метаболические нарушения СД – комы. У больных СД могут развиться различные патогенетические виды ком:

1. комы, обусловленные дефицитом инсулина

а). кетоацидотическая

б). гиперосмолярная

в). лактацидемическая

2. комы, обусловленные передозировкой инсулина

а). гипогликемическая

Комы, обусловленные дефицитом инсулина. Патогенез.

а). Диабетический кетоацидоз. Кетоацидотическая (кетоацидемическая) кома.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) развивается, когда выработка кетоновых тел печенью превышает их использование клетками и удаление почками. ДКА наиболее часто развивается у людей с СД I типа, у которых недостаток инсулина приводит к мобилизации жирных кислот из жировой ткани из-за непрерывной неподавляемой активности липаз жировых клеток. Липазы расщепляют триглицериды на жирные кислоты (↔ свободные жирные кислоты – СЖК) и глицерин. Глицерин в дальнейшем включается в глюконеогенез в печени, что способствует повышению уровня глюкозы. Повышение содержания СЖК приводит к увеличенной выработке кетоновых тел печенью. В печени из СЖК синтезируются ЛПОНП. Следовательно, в печени повышается содержание жиров, большую часть которых она способна окислять до стадии ацетил-КоА (так как соотношение инсулина / к глюкагону снижается). Затем из ацетил-КоА образуются кетоновые тела – ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. Концентрация кетоновых тел сильно увеличивается (сначала в венозной крови, оттекающей от печени). Развивается кетонемия и метаболический ацидоз (кетоацидоз). Кетоновые тела требуют буферирования ионами бикарбоната, следовательно, снижается уровень бикарбоната в сыворотке. Проявлением метаболического ацидоза является дыхание Куссмауля, то есть возрастает частота и глубина дыхания, поскольку организм пытается предотвратить дальнейшее снижение рН (это компенсаторный механизм). Дыхание имеет характерный фруктовый запах из-за присутствия кетокислот. Когда кетонемия превысит почечный порог реабсорбции кетоновых тел, последние появляются в моче. Выделение кетоновых тел с мочой ведёт к потере натрия. Это приводит к гипонатриемии. Дегидратация организма тоже является одним из ведущих звеньев патогенеза данной комы (отн.неё – смотрите далее в б).; здесь аналогично).

Дефицит инсулина

Рис.1. Патогенез кетоацидотической (кетоацидемической) комы (пояснения смотрите выше - в тексте).

ДКА может развиваться в начале болезни, иногда ещё до того, как был поставлен диагноз СД. Стресс повышает высвобождение кортизола и других глюконеогенных гормонов и способствует развитию кетоацидоза. Часто развитию ДКА предшествует физический или эмоциональный стрессы, например, инфекция, беременность или сильное волнение. В клинической практике ДКА также развивается, если не соблюдается лечение инсулином.

Проявления. У человека в течение 1-2-ух дней наблюдается полиурия, полидипсия, тошнота, рвота, выраженная усталость, которая может прогрессировать до ступора и комы. Могут наблюдаться боли в животе при отсутствии заболеваний ЖКТ. Относительно дыхания – смотрите стр.1. Увеличивается ЧСС, поскольку организм пытается компенсировать потерю жидкости и снижение объёма крови.

Лечение. Целью лечения ДКА является улучшение циркуляции крови и перфузии тканей, снижение уровня глюкозы в сыворотке, коррекцию ацидоза и электролитного дисбаланса. Эти цели могут быть достигнуты путём введения инсулина и внутривенных вливаний жидкостей и электролитов. Поскольку тяжёлый ацидоз сопровождается резистентностью к инсулину (смотрите ниже), используется терапия низкими дозами инсулина. Частые лабораторные анализы необходимы для мониторинга уровня глюкозы и электролитов в плазме и корректировки введения жидкостей и электролитов. Важными являются установление и лечение причины, вызвавшей ДКА, например, инфекции.

Инсулинорезистентность (ИР) при ацидозе. При тяжёлом кетоацидозе больные люди и экспериментальные животные приобретают резистентностью к инсулину (ИР). Лечение ДКА даже «низкими дозами» инсулина приводит к тому, что его концентрация в крови в 4 – 15 раз превышает норму. По-видимому, ИР в данных условиях вызывается самим избытком ионов водорода и высоким уровнем СЖК в крови. В экспериментах на крысах было показано, что основной причиной ИР при ацидозе служат ионы водорода. Этот вывод основывается на следующих фактах: 1). исчезновение ИР при введении бикарбоната натрия и 2). Появление ИР у здоровых крыс при воспроизведении ацидоза у них. Ацидоз препятствует действию инсулина, нарушая гормон – рецепторное взаимодействие на плазматической мембране, а также угнетая гликолиз на этапе фосфофруктокиназы.