ФОРМА «СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ»

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

национальность_______________ пол_______ семейное положение_______

проффессия, должность _____________________вероисповедание_______

2. Причина обращения _______________________________________________

мнение пациента о своём состоянии_________________________________

ожидаемый результат_____________________________________________

3. Источник информации (семья, мед.документация, мед.персонал, др.)______

возможность общаться(да, нет)_____________________________________

4. Жалобы пациента _________________________________________________

5. История заболевания:_____________________________________________

-госпитализация(когда, где, почему)__________________________________

-лекарства_______________________________________________________

-аллергия, побочное действие_______________________________________

6. История жизни:___________________________________________________

-сексуальная (беременность, роды, аборты, менструальный цикл,

менопауза)______________________________________________________

________________________________________________________________

-контроль за рождаемостью, стерилизация, сексуальная активность________

- образ жизни (культура, отдых, моральные ценности)____________________

- социальные данные (род занятий, образованиеб медстрахование,

семейное положение, _____________________________________________

________________________________________________________________

-адрес (место рождения и где в настоящее время проживает)_____________

________________________________________________________________

-путешествия (вне России)__________________________________________

7. Родственные отношения:

-дом (сколько людей проживает совместно)___________________________

-работа_________________________________________________________

-общественные организвции________________________________________

8. История семьи:___________________________________________________

Члены семьи Возраст Здоровье Дата и причина смерти

Родители________________________________________________________

Супруг (а)_______________________________________________________

Дети____________________________________________________________

История семьи (подчеркните соответствующее):

Сахарный диабет, гипертония, ИБС, пороки сердца, инсульт, анемия,

аллергия, рак, психические расстройства, заболевания опорно-

двигательного аппарата, заболевания желудка, заболевания почек

__________________________________________________________________

9. Объективное обследование больного (нужное подчеркнуть)

9.1. Сознание ясное, спутанное, отсутствует_____________________________

9.2. Поведение адекватное, неадекватное (заторможен, возбужден, агрессивен)

9.3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, и т.д._________________________________________

9.4. Положение в постели (активное,пассивное, вынужденное)

9.5. Рост___________Вес______________Температура___________________

9.6. Состояние кожи и слизистых: чистота, тургор, влажность, цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз),Видимые изменения кожи (рубцы, сыпь, пролежни, расчесы, гнойнички, депигментация, опухоли)

9.7. Видимое увеличение лимфатических узлов: да, нет

9.8. Наличие отеков: да нет

9.9. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц)

9.10. Дыхательная система: ЧД______глубокое: да, нет, ритмичное: да нет

Экскурсия грудной клетки: симметрична да нет

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Кашель: да нет

Мокрота: да нет, количество_________

Вид мокроты (гнойная, серозная, реморрагическая),

Специфический запах: да нет

Дыхание (везикулярное, жесткое), хрипы: да нет

9.11. Органы кровообращения:________________________________________

Пульс на лучевой артерии: симметричный_______напряжение_________наполнение__________ ритмичность_________ частота____________

АД ___________левая рука______________правая рука

9.12.Желудочно-кишечный тракт

Язык: наличие налета: да нет, Запах изо рта______________________

Наличие протезов (съемных): да нет_______________________________

Глотание_____________Аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует

Рвота: да нет Характер рвотных масс:____________________________

Характер стула: норма, запор, понос, цвет, недержание, частота________

Живот: метеоризм да нет, Симметричный________, напряжен_________

Болезненность при пальпации: да нет _____________________________

9.13. Мочевыделительная система:____________________________________

Характер мочеиспускания: задержка____, болезненность_____, норма___

Цвет мочи: светло-желтый, гематурия______________________________

9.14.Эндокринная система:___________________________________________

Характер оволосения; женский тип____________ мужской тип___________

Распределение подкожно-жирового слоя: женский тип, мужской тип

Видимое увеличение щитовидной железы: да нет __________________

Акромегалия: да нет

9.15. Нервная система:______________________________________________

Сон: нормальный, бессоница, беспокойный_________________________

Тремор: да нет ______________________________________________

Нарушение походки: да нет______________________________________

Наличие парезов, параличей;да нет _______________________________

Речь: нормальная, отсутствует ___________________________________

Зрение: нормальное, отсутствует __________________________________

Слух: нормальный, снижен, отсутствует ____________________________

9.16 Самообслуживание: да нет_____________________________________

______________________________________________________________

10. Психологическое и душевное состояние:

Эмоциональное состояние________________________________________

______________________________________________________________

Общение____________________________________________________________________________________________________________________________

Реакции на заболевание, больницу ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Средства преодоления стресса, боли______________________________________________________________

Эмоциональные потребности________________________________________________________

Чувство самоуважения и достоинства________________________________________________________

Заключение:

нарушение \ ограничение жизнедеятельности \ социальная недостаточность

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________