Блок 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Регистрационный номер карты ___________________________
Регистрационный номер ИПР _____________________________
Наименование бюро МСЭ __________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Домашний адрес __________________________ ____________________________
Телефон__________________________
Пол муж.; жен.
Возраст _______________________
Паспортные данные ____________________________________________________
Блок 2. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ
Диагноз
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2. Психологический диагноз: ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности __________________________________________________
2.4. Длительность инвалидности и ее динамика _______________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Причина инвалидности: ________________________________________________
2.6. Процент утраты профессиональной трудоспособности: _____________________
|
|
2.7. Ограничения жизнедеятельности (вид и степень выраженности)
Блок 3. ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ ДАННЫЕ.
3.1. Образование ___________________________________________________________
Основная профессия (и) _______________________________________________
3.3. Специальность _________________________________________________________
3.4. Квалификация (разряд, категория, звание) ________________________________
Общий трудовой стаж инвалида _________________________________________