Ситуационные задачи. Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита

№1

Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита. Два года назад стала отмечать учащенное до 2-3 раз обильное мочеиспускание, жажду. На протяжении последнего года жалуется на головные боли, неприятный горький привкус во рту, потерю аппетита, похудание, тошноту, ежедневную рвоту, иногда поносы (3-4 раза в день жидкий стул), бессонницу по ночам, сонливость днем.

При поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки; легкие без физикальных изменений, периодически появляются глубокие дыхательные движения; мелодия сердца без особенностей, ритм правильный; АД= 130/80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков и асцита нет.

В крови эритроцитов – 2,9´10¹², Нb — 82 г/л. лейкоцитов — 9,8´10⁹, нейтрофилез с левым сдвигом. Мочевина сыворотки крови — 27 ммоль/л, креатинин — 0,8 ммоль/л.

Суточный диурез — 800 мл, удельный вес мочи — 1005-1008, белок мочи — 0,5-0,7 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.

Вопрос:

Какая стадия ХПН у больной?

№2

Больной Б., 25 лет, на протяжении ряда лет страдает гипертоническим вариантом хронического диффузного гломерулонефрита. Около 1,5лет тому назад стал отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. В последние 6 месяцев ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз за ночь), появились головные боли, неприятный горький привкус во рту, отмечает отсутствие аппетита, тошноту, иногда поносы до 3-4 раз в день, слабость, быструю утомляемость, похудение.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания; кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком; верхушечный толчок усилен, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над легочной артерией, ритм сердца правильный (86 уд./мин.), АД 210/120 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков нет.

На ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. На глазном дне картина гипертонической ангиоретинопатии.

В крови эритроцитов - 3,2´10¹², Нb — 98 г/л, лейкоцитов — 8,9´10⁹, умеренный нейтрофилез с незначительным левым сдвигом. Клубочковая фильтрация — 10 мл/мин.

Суточный диурез — 600 мл, удельный вес мочи — 1005-1009, белок мочи — 0,2-0,5 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.

Вопрос:

Какая стадия ХПН у больного?

№3

Больной В., 38 лет, последние 6 лет страдает смешанным вариантом хрониче­ского диффузного гломерулонефрита. Около 3 лет назад появились учащенные до 3-4 раз обильные ночные мочеиспускания, жажда, сухость кожи. Примерно 1,5 года назад стал отмечать уменьшение суточного количества мочи, снижение аппетита, кожный зуд, похудание. Последние 6 месяцев беспокоят также рвота и одышка. В течение последнего месяца одышка резко усилилась, вынуждает принимать сидячее положение в постели, рвота многократная в течение дня, анорексия.

Состояние крайне тяжелое, сознание помрачено, кахексия. Кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации. Лицо местами покрыто налетами в виде пудры. Множественные массивные экхимозы. Массивные геморрагические корочки в носовых ходах, временами — носовые кровотечения. Ортопноэ, большое шум­ное дыхание Куссмауля. Множественные фибриллярные подергивания различных групп скелетной мускулатуры. Над задненижними отделами легких —влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. Сердце расширено в поперечнике, 1 тон приглушен, систолический шум у верхушки. По левому краю грудины грубый шум трения плевры. Мерцательная аритмия, ЧСС = 90 уд./мин., дефицит пульса — 20 уд./мин. АД=120/40 мм рт. ст. Резкий запах мочевины изо рта. Большая застойная печень, умеренный асцит. Умеренные отеки на голенях, стопах, пояснице.

В крови лейкоцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, СОЭ=7Омм/час. Мочевина сыворотки крови 30 ммоль/л.

Диурез — 300 мл/сут., в моче 1 г/л белка, микрогематурия, удельный вес 1005-1007.

Вопрос:

Какая стадия ХПН у больного?

№4

Больной Ц., 27 лет, 5 лет назад после перенесенного рожистого воспаления голени на протяжении 2 месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу хронического гломерулонефрита, протекавшего с макрогематурией, общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранилась протеинурия (0,5-2,0 г/л белка), микрогематурия.

Последние 2 года отмечает учащенные до 2-3 раз, обильные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической нагрузке. Тем не менее, сохранилось удовлетворительное самочувствие и работоспособность. Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла микрогематурия, заметно уменьшилось количество отделяемой мочи, возникла головная боль, неприятный привкус во рту, общая слабость, тошнота периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар полтора месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, периферические отеки на стопах голенях пояснице. Питание удовлетворительное, легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца в норме, левая — в V межреберье по левой среднеключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой, на верхушке —мягкий короткий систолический шум. АД=170/100 мм рт. ст. ритм сердца правильный — 95 ударов в минуту. При исследовании брюшной полости — умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.

В крови: лейкоцитов — 9,0´10⁹ со стороны лейкоцитарной формулы — умеренный нейтрофилез, Нb — 92 г/л, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови — 58 г/л, дитспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-α2-γ-глобулинемией, холестерин — 10 ммоль/л. Клубочковая фильтрация —20 мл/мин. В моче протеинурия до 5 г/л белка, суточная потеря белка с мочой 8,2 г, цилиндрурия, с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез - 1200 мл. Ночной диурез — 700 мл, дневной — 500 мл. Удельный вес мочи при многократных клинических исследованиях и пробе Зимницкого колеблется в пределах 1005-1008. Диагностировано обострение хронического диффузного гломерулонефрита смешанного типа. Лечение — диета и симптоматическими средствами. В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, - тошнота, рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохранился, но отеки исчезли. АД 140/90 мм рт. ст. Суточный диурез — 2100 мл, сохраняются никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация —32 мл/мин.

Вопрос: Какая стадия ХПН у больного?

№5

Больная Р., 25 лет, 4 года назад после ангины перенесла острый диффузный гломерулонефрит. В последующем сохранился стойкий мочевой синдром с протеинурией до 1-2 г/л, микрогематурией, умеренной цилиндрурией, регистрируется стойкая умеренная гипертония 130-150 / 90-100 мм рт. ст. На протяжении последних 1,5-2лет отмечает учащенные до 2-4 раз, обильные ночные мочеиспускания, жажду. Самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена (работает медсестрой в больнице), но периодически в последнее время отмечает повышенную утомляемость, слабость, временами снижается аппетит.

При обследовании больная активна, удовлетворительного питания, некоторая бледность и сухость кожных покровов. Сон хороший, аппетит удовлетворительный. Легкие без физикальных изменений. Несколько усилен верхушечный толчок, правая и верхняя граница сердца в норме, левая в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, легкий акцент II тона над аортой, в остальном - мелодия сердца без особенностей. Ритм сердечной деятельности правильный — 80 уд/мин, АД = 150/100 мм рт. ст., а последующем 130-140/90 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.

В крови: лейкоцитарная формула в норме, Нb 128 г/л. Клубочковая фильтрация 35 мл/мин. Суточный диурез — 2.400 мл: дневной - 1.300 мл, ночной — 1.100 мл. В моче белка — 1-2 г/л, эритроциты свежие и выщелоченные 5-10 в п/з, единичные в п/з лейкоциты и гиалиновые цилиндры. Удельный вес мочи при многократных клинических исследованиях и пробе Зимницкого колеблется в пределах1005-1008, колебания объема порции — в пределах 230-250 мл.

Вопрос:

Какая стадия ХПН у больного?

№6

Три года назад больная Ф., 32 лет, перенесла во второй половине беременности нефропатию, проявившуюся общими отеками, значительной протеинурией (до 3 г/л белка в моче), гипертонией. После родов вплоть до настоящего времени самочувствие хорошее, жалоб нет, АД стойко нормально, но при многократных исследованиях мочи определяется стойкая умеренная протеинурия (0,5-2,0 г/л).

При стационарном обследовании физикальных изменений со стороны легких, сердца и органов брюшной полости не обнаружено. АД стойко нормально. ЭКГ и глазное дно без отклонений от нормы. Лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ=25 мм/час. Суточный диурез — 1.800 мл:дневной — 1.100 мл, ночной — 700 мл.В моче протеинурия (0,8-2,0 г/л), микрогематурия, незначительная цилиндрурия (1-2 гиалиновых цилиндра в п/з), удельный вес мочи при разовых общеклинических исследованиях колеблется в пределах от 1005 до 1007. Повторные исследования по Зимницкому выявили колебания удельного веса мочи в пределах 1004-1008. Суточная потеря белка с мочой — 1,5г. дважды проведенная проба Фольгарда на сухоедение выявила колебания удельного веса мочи от 1012 до 1020. Клубочковая фильтрация по Ребергу, проведенная двукратно составила 43 и 45 мл/мин. Нефробиопсия выявила диффузный гломерулонефрит с пролиферативными и выраженными фибропластическими изменениями.

Вопросы:

1.Какой клинический вариант хронического гломерулонефрита имеется у больной?

2.Какая стадия ХПН у больной?

№7

Больной Е., 34 года, поступил с жалобами на слабость, головокружение головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. Несколько лет врачи определяют высокое АД, которое ничем не удается снизить. Последние 4 года появилась гематурия. Несколько раз лечился в стационаре, выписывался с улучшением. Ухудшение состояния связывает с перенапряжением и перенесенным гриппом.

Объективно: отеков нет, кожа сухая, АД = 240/130 мм рт. ст., сердце расширено влево, пульс 90 уд./мин. Отмечается гипертрофия и мышечная дилатация левого желу­дочка. На коже следы расчесов. Синдром Пастернацкого отрицательный.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз,

2.Ваш план обследования

3.Ваш план лечения.

№8

Больной Ш., 40 лет, жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Все эти явления начались после охлаждения. В прошлом, когда — не помнит, было какое-то заболевание, которое протекало с отеками.

Объективно: кожа бледная и сухая, лицо одутловатое. Отеков на теле нет. Пульс несколько напряжен, правильного ритма, 70 уд./мин. Границы сердца расширены вправо, на аорте II тона, систолический шум на верхушке. В легких изменений нет. Органы брюшной полости без особенностей. Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес 1014, белок 1 г/л, в осадке — единичные эритроциты, единичные зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез — 1260 мл, дневной — 550 мл, ночной — 770 мл. Колебания удельного веса 1005-10016. Мочевина крови 12 ммоль/л.

Вопрос:

Ваш диагноз?

№9

Больной Д., 43 года, наблюдается по поводу хронического гломерулонефрита (вне обострения, ХПН), диурез 600 мл/сут., АД = 180/100 мм рт. ст., Нb — 120 г/л, креатинин — 0,8 ммоль/л, калий — 5,5 ммоль/л. Гемодиализ не доступен.

Вопрос:

Тактика ведения больного?

№10

Больной Ю., 30 лет, наблюдается в поликлинике по поводу хронического гломерулонефрита. Самочувствие остается удовлетворительным. Приведены данные лабораторного обследования во время предыдущей и настоящей диспансеризации, между которыми полгода. Лаборатория поликлиники не определяет креатинин и клубочковую фильтрацию. Нb — 130-135, мочевина 4,5-6,5. Удельный вес мочи до 1018-1020, белок мочи — 0,4-2,0 г/л.

Вопросы:

1.Возможны ли при таких показателях:

А) наличие компенсированной ХПН?

Б) декомпенсированной ХПН?

2.Какова, на ваш взгляд, КФ?

№11

Больная Э., 37лет, страдает хроническим пиелонефритом, проходит диспансеризацию. Самочувствие удовлетворительное. Какую- либо диету не соблюдает. Диурез 1,5 л. АД = 140/90 мм рт. ст. Нb — 120 г/л, мочевина 9,0 ммоль/л, определение креатинина не доступно. Анализ утренней мочи: удельный вес — 1020, белка и сахара нет, лейкоциты 6-8 в п/з. Учитывая показатели мочевины врач счел необходимым исключить снижение функции почек.

Вопрос:

Какоеисследование наиболее информативно?

№12

У больного Я., 64 лет, длительно страдающего гипертонической болезнью, появилась стойкая протеинурия до 400 мг/л, эритроцитурия до 5 в п/з, по УЗИ отмечается симметричное уменьшение размеров почек, снижение функции обеих почек.

Вопрос:

Как должна быть расценена данная ситуация?

7.Список тем по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой:

· обзор различных видов диализа: гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, бикарбонатный диализ

· принципы диетотерапии при ХПН

· проблемы пересадки почки

· проблема «единственной почки».

8.Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор; отв. ред. Галявич, А. С.; гл.ред. Мартынов, А. И.; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С.; Москва:ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2005.

2. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор; отв. ред. Галявич, А. С.; гл.ред. Мартынов, А. И.; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С.; Москва:ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2006.

Дополнительная:

1. Брин В., Завьялов А., Захаров Ю. и др. «Физиологические основы здоровья человека», Санкт-Петербург, 2003.

2. Ковалев Ю.Р., «Внутренние болезни в вопросах и ответах», Санкт-Петербург: Фолиант, 2004.

3. Крайчик Д.Е., Седор Д.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии: Пер. с англ.- М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 2001. – 303с.

4. Руководство по медицине (гл. ред. Р. Берхоу) пер. с англ. Т. 1-2. М., Мир, 1997.

5. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. /Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. А. Лоренса.- М: Медицина, 2000.- 480 с.

6. Терапевтический архив, №6, вопросы нефрологии с 1997-2001 гг.

7. Терапия (гл. ред. А.Г. Чучалин) пер. с англ. М., 1997.

8. Терещенко Ю. А. «Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней», Красноярск: Версо,2004.

9. Шулутко Б.И. «Артериальная гипертензия», Санкт-Петербург, 2001.

10. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек.- СПб.: Ренкор, 1998. - 256 с.

Учебно методические пособия:

1.Избранные вопросы нефрологии: Руководство для студентов и врачей /Под ред. Ю.И.Гринштейна, М.М.Петровой.- Красноярск, 2004.- 200 с.