2015-06-05
332
| Родители или законные представители Ф.И.О Подпись Дата | Ребёнок Ф.И.О Подпись Дата |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ХАРАКТЕРЕ И ЗДОРОВЬЕ РЕБЁНКА
Сведения, содержащиеся в данном заявлении, являются конфиденциальными
Доступ к информации разрешён руководителю лагеря, врачу и вожатому группы
1. Фамилия, имя ребёнка
2. Дата рождения
3. Домашний адрес
4. Контактные данные родителей, опекунов:
Ф.И.О матери, место работы, контактный телефон
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О отца, место работы, контактный телефон
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Выезжал ли ребёнок ранее в детские лагеря и в каком возрасте?
5. Отметьте присущие ребёнку черты характера: замкнутый, общительный, самостоятельный, любознательный, обидчивый, ответственный, другое:
6. В незнакомой обстановке чувствует себя: уверенно, робко, плохо привыкает, другое:
7. Имеет ли трудности в общении со сверстниками, с взрослыми? нет, да:
8. Имеет склонность к занятиям: спорт, танцы, музыка, рисование, другое:
9. Развиты ли навыки самообслуживания и личной гигиены? нет, да
10. Умеет ли ребёнок плавать? нет, да
Подтверждаю достоверность указанных сведений:
ФИО:
Подпись:
ЗАЯВЛЕНИЕ О ХАРАКТЕРЕ И ЗДОРОВЬЕ РЕБЁНКА
11. Характер ночного сна: спокойный, часто просыпается, ночные страхи, боязнь темноты, другое:
12. Имеются ли хронические заболевания? нет, да:
13. Есть ли последствия перенесённых операций, травм? нет, да:
14. Укажите перенесённые инфекционные заболевания:
15. Имеются ли аллергические реакции на пищу, лекарства, растения? нет, да:
16. Соблюдает ли ребёнок особую диету? нет, да:
17. Любая дополнительная информация о ребёнке:
Подтверждаю достоверность указанных сведений:
ФИО:
Подпись:
