2015-06-05
1927
(ВОЗ ЮНИСЕФ)
1. Прикладывание к груди в течение первого часа после рождения. Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь. Подобно другим новорожденным млекопитающим, предоставленные сами себе человеческие младенцы будут действовать по врожденной программе поиска питания в первые часы после рождения, что может заключаться в карабкании по животу матери к ее груди, координировании деятельности ручек и рта в активном поиске соска широко открытым ртом и, наконец, в цепком присасывании к груди и энергичном насыщении до наступления засыпания – все это в течение 120-150 минут после рождения.
Именно лактационные рефлексы новорожденного (поисковый, сосательный, глотательный) в ранний послеродовый период влияют на частоту, продолжительность и адекватность сосания. В течение первого часа после родов рефлексы новорожденного и чувствительность области «сосок-ареола» наивысшие. Чем больше промежуток времени между родами и первым прикладыванием к груди, тем чаще отмечаются проблемы с эффективным сосанием ребенка. Другим часто встречающимся фактором, обуславливающим снижение лактационных рефлексов новорожденного и затрудняющим ранний контакт с матерью, является обезболивание в родах.
|
|
|
Кроме того, раннее прикладывание к груди (сразу же после родов) и контакт «кожа-к-коже» важны для нормального течения импринтинга. Важнейшим результатом импринтинга (первичного запечатления) является формирование у ребенка и матери долговременной и стойкой привязанности.
Согласно приказу МЗ Украины № 152 от 04.04.05 г. «Про затвердження протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною» сразу же после пересечения пуповины новорожденного ребенка, при условии его удовлетворительного состояния, кладут на грудь матери для осуществления первого прикладывания, контакта «глаза в глаза» и «кожа-к-коже» не менее, чем на 2 часа и только после этого осуществляют все необходимые медицинские процедуры.
Противопоказаниями к раннему прикладыванию к груди являются:
со стороны матери:
§ нефропатия средней и тяжелой степени,
§ общее обезболивание,
§ большая кровопотеря при родах,
§ резус-конфликт,
§ тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нефропатия, тяжелая анемия).
со стороны ребенка:
§ асфиксия,
§ родовая травма,
§ гемолитическая болезнь,
§ пороки развития,
§ недоношенность II и III степени,
§ респираторный дистресс-синдром.
2. Исключение догрудного кормления новорожденного, т.е. кормления из бутылки или другим способом до того, как мать приложит его к груди, чтобы у ребенка не сформировалась установка на любое иное кормление, кроме грудного. Иногда бывает достаточно даже одного догрудного кормления из бутылочки для того, чтобы грудное вскармливание не состоялось. Догрудные кормления могут проводиться только по медицинским показаниям (см. п.1) по возможности сцеженным молозивом или молоком матери и обязательно без использования сосок (из чашки, пипетки, из ложечки, шприца).
|
|
|
3. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме дает возможность матери осуществлять уход за новорожденным и кормить его по требованию.
4. Правильное положение ребенка у груди позволяет матери избежать многих проблем и осложнений с грудью.
При правильном прикладывании к груди (рис. 3)ребенок захватывает ртом большую часть ареолы и расположенную под ней ткань (широкие млечные протоки). Он вытягивает ткань груди в форме длинной "соски", при этом настоящий сосок составляет только одну треть этой "соски" и находится глубоко во рту ребенка. Язык выдвинут вперед, находясь между нижней десной и млечным синусом, и принимает чашевидную форму. Благодаря рефлексу окситоцина грудное молоко поступает в млечные протоки. Ритмичные сдавливания деснами ребенка груди в области ареолы совместно с «доящими» движениями языка приводят к тому, что молоко течет в рот младенца.
Если ребенок берет грудь таким образом, то он правильно сосет грудь. В этом случае говорят, что он правильно приложен к груди. Если ребенок правильно приложен к груди, он с легкостью высасывает молоко и этот процесс называется " эффективное сосание ".
Важно также понять, что при таком сосании груди, рот и язык ребенка не повреждают кожу груди и соска.
При неправильном прикладывании во рту ребенка только сосок, ребенок не захватывает ртом широкие млечные протоки и не касается языком ареолы. Язык ребенка глубоко во рту и не сжимает млечные протоки. Неправильно приложенный к груди ребенок, "сосущий сосок", не может эффективно сосать грудь.
|
|
|
Последствия неправильного прикладывания к груди:
· Ребенок может причинить боль и повредить сосок. Если ребенок неправильно приложен к груди и "засасывает сосок", это причиняет боль матери. Неправильное прикладывание к груди – основная причина воспаления сосков. Стараясь получить молоко, ребенок усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате чего, в этом месте растирается кожа соска. При длительном сосании ребенком груди таким образом повреждается кожа соска и появляются трещины. Сосание кончика соска может вызвать трещину на кончике. Растирание кожи у основания соска может привести к трещине на основании.
· Ребенок не может эффективно высасывать грудное молоко, в результате этого:
- молочные железы переполняются, мать испытывает боль или дискомфорт;
- ребенок может быть неудовлетворенным, так как грудное молоко медленно поступает. Он может много плакать и требовать частого кормления или увеличения продолжительности каждого кормления;
- ребенку может не хватать молока. Он может быть настолько расстроен, что вообще откажется от кормления. Возможна недостаточная прибавка в весе. При хорошем рефлексе окситоцина и при очень частом кормлении ребенок в конечном счете, будет получать достаточное количество молока в течение нескольких недель. Но это может утомить его мать.
- молочные железы со временем начинают вырабатывать меньше молока, так как оно плохо отсасывается.
При эффективном сосании груди, ребенок не требует частого кормления, даже при неравномерных интервалах между кормлениями. Если ребенок требует кормлений чаще, чем через 1-1,5 часа, вероятней всего он неправильно приложен к груди или продолжительность кормлений настолько короткая, что он не успевает высосать достаточное количества молока. Увеличение количества кормлений не увеличит объем потребляемого ребенком молока до тех пор, пока не будут откорректированы другие условия.
|
|
|
Причины неправильного прикладывания:
· Использование бутылочки для кормления
Дети, которых начинают кормить из бутылочки, через несколько недель начинают неэффективно сосать грудь. Процесс сосания из бутылочки отличается от процесса сосания груди. Дети, имевшие ранний опыт сосания из бутылочки, могут сосать грудь так же, как они сосут соску, т.е. "засасывать сосок." Такое явление называют "путаница сосков". Чтобы решить эту проблему, необходима квалифицированная помощь.
· Неопытная мать
Если у матери не было прежде ребенка, или он был искусственником, или у нее были проблемы с грудным вскармливанием предыдущего ребенка, у нее могут быть затруднения с правильным прикладыванием к груди. (Хотя, даже те матери, которые прежде успешно вскармливали грудью, иногда могут испытывать трудности).
· Функциональные затруднения
Существуют ситуации, при которых значительно труднее правильно приложить ребенка к груди, а именно:
- ребенок маловесный или ослаблен;
- соски матери и ткани околососкового кружка трудно вытянуть в форме "соски" (проблема плоских и втянутых сосков будет обсуждаться ниже);
- молочные железы переполнены;
- начало грудного вскармливания задерживается.
Матери могут вскармливать грудью своих детей во всех этих ситуациях, но чтобы преуспеть в этом, им необходима квалифицированная помощь.
· Отсутствие квалифицированной поддержки
Отсутствие квалифицированной помощи и поддержки – это основная причина неправильного прикладывания ребенка к груди. Некоторые женщины изолированы и лишены поддержки общества. Кроме того, сегодня многие бабушки и даже прабабушки ничего не знают о правильном прикладывании, т.к. не имеют собственного опыта вскармливания грудью. Многие женщины, возможно, вообще никогда не видели вскармливаемого грудью малыша.
|
|
|
К сожалению, даже медработники, педиатры, акушерки, патронажные медсестры, могут быть не готовы оказать помощь кормящим грудью матерям.
5. Кормление по требованию. Необходимо прикладывать малыша к груди по любому поводу, предоставив ему, возможность сосать грудь, когда он хочет, и сколько хочет. Ребенок всегда дает матери понять, что он готов к кормлению. Признаки готовности следующие:
- быстрые движения глаз;
- ерзание, беспокойство;
- поиск (ребенок засовывает пальцы в рот, вертит головой);
- сосательные движения;
- тихие звуки, похожие на вздохи.
Оптимальным является, если мать прикладывает ребенка к груди, как только она заметит ранние признаки его готовности к кормлению. Так ребенок будет более терпелив у груди, его легче будет правильно приложить, ребенок будет сосать дольше и активнее. Если же ждать, когда ребенок расплачется, это может утомить и расстроить ребенка. Расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно взять грудь, он может травмировать сосок. Ребенок может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится.
Отсутствие ограничений по частоте и длительности кормления необходимо не только для насыщения ребенка, но и для поддержания его эмоционального тонуса. В минуты беспокойства, для психологического комфорта дети могут прикладываться к груди до 4 раз в час.
В общей сложности, у ребенка первых 2-х месяцев жизни в течение суток бывает 12-20 кормлений, т.е. примерный интервал между требованиями в дневное время составляет 1-1,5 часа, а в ночное время интервал может увеличиться и за ночь ребенок прикладывается всего 3-4 раза. В основном сосания происходят «вокруг снов», т.е. при засыпании и пробуждении. Кормление сериями и длительные («марафонские») кормления – обычные компоненты грудного вскармливания у детей в этом возрасте.
Как правило, такая частота пугает неопытных мам и, как ни странно, многих педиатров. Они либо боятся перекормить ребенка, либо опасаются, что такие частые прикладывания обусловлены недостатком молока (особенно, если частота прикладываний вдруг увеличилась, что часто отмечается на 3-й неделе жизни). Ни те, ни другие опасения необоснованны. Желудочно-кишечный тракт новорожденного ребенка, как и любого млекопитающего, эволюционно приспособлен к непрерывному поступлению молока. Грудное молоко не задерживается надолго в желудке (в отличие от смеси) и может усваиваться в кишечнике в неограниченных количествах, благодаря наличию ферментов для собственной переработки. О недостатке же молока достоверно свидетельствует лишь уменьшение частоты мочеиспусканий ребенка и недостаточные недельные прибавки массы тела, но отнюдь не изменение частоты прикладываний и поведение ребенка.
В этот период важно успокоить мать, разъяснить, что такой ритм прикладываний совершенно нормален и со временем они станут реже, убедить членов ее семьи взять на себя хозяйственные хлопоты для того, чтобы мать, по крайней мере, в первые 1,5-2 месяца после родов могла заниматься только ребенком и собой.
Начиная с 2 месяцев, прикладывания становятся более редкими. Интервал между ними возрастает до 1,5-2 часов, однако кормления по-прежнему окружают сны ребенка. Ночной ритм прикладываний не меняется. К 4-6 месяцам прикладывания к груди становятся еще реже, но, тем не менее, их число не падает ниже 12 в сутки и они, по-прежнему, связаны со сном. Это оптимальное число прикладываний малыша к груди для обеспечения нормальной лактации.
Некоторые дети сосут гораздо чаще, а некоторые — реже этого ритма. Если есть причины для дискомфорта, частота требований ребенка увеличивается, и он начинает чаще и продолжительнее сосать. Как только дискомфорт преодолен, младенец возвращается к частоте прикладываний, свойственной его возрасту. Чем меньше младенец, тем больше времени требуется для преодоления дискомфорта. Очень часто и долго сосут дети после тяжелых родов и имеющие проявления гипервозбудимости.
Если же ребенок, наоборот, много и долго спит, он прикладывается к груди раз в 2,5-4 часа. Как правило, это дети, перенесшие сильный стресс, который они пытаются компенсировать во время сна или ослабленные, недоношенные и больные дети. Это не является физиологической нормой, и рано или поздно скажется и на состоянии лактации, и на состоянии ребенка. Если ребенок спит более четырех часов – его следует разбудить для кормления. Стимулировать его сосание можно так: развернуть, убрать теплое одеяло и кофточки, поменять пеленки, поместить ребенка «кожа-к-коже» к маме или отцу, поглаживать ручки и ножки.
Продолжительность кормления регулирует ребенок: не следует отрывать ребенка от груди раньше, чем он сам отпустит сосок, если он держит грудь правильно. Если ребенок в процессе кормления изменил положение и взял грудь неправильно, необходимо забрать грудь и снова предложить ребенку ее взять.
6. Ночные кормления. Обеспечивают устойчивую лактацию и предохраняют женщину от следующей беременности до 6 месяцев в 96% случаев, так как пик выработки пролактина приходится на 3-8 часов утра. Кроме того, ночные кормления наиболее полноценны. Отказ от ночных кормлений приводит к быстрому угасанию лактации.
Для организации ночных кормлений важно показать маме удобные позы для кормления лежа, а также разъяснить, что, если ребенок будет спать близко, не далее, чем на расстоянии вытянутой руки, то ночные кормления не будут обременительными и мама всегда сможет выспаться.
7. Отсутствие допаивания и введения любых инородных жидкостей и продуктов. Если ребенок хочет пить, его следует чаще прикладывать к груди. Для успешного грудного вскармливания, особенно в первые дни, крайне важно исключить допаивание ребёнка водой, глюкозой или чаем. Ребёнок рождается с запасом воды, предохраняющим его организм от обезвоживания, пока не прибыло молоко. Грудное молоко содержит 87-90% воды и при достаточном уровне лактации полностью удовлетворяет потребность ребёнка в жидкости даже в условиях жаркого климата. Кроме этого, жидкость, содержащаяся в грудном молоке, имеет другие химические характеристики и усваивается ребёнком лучше, чем любая другая жидкость. В первые 6 месяцев ему не нужна никакая другая еда или жидкость, кроме материнского молока.
8. Отказ от сосок, пустышек и бутылочного кормления. При необходимости введения докорма его следует давать только из чашки, ложки или пипетки.
Как уже упоминалось выше, использование сосок, особенно в первые недели жизни ребенка, может привести к тому, что ребенок начнет неправильно захватывать грудь со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, использование сосок, по нашим данным, одна из главных причин преждевременного отказа ребенка от груди.
В последнее время в медицинской литературе появились сообщения о том, что сосание пустышки является одним из факторов, предупреждающих синдром внезапной детской смерти (СВДС), на основании чего педиатры стали широко рекомендовать мамам пользоваться пустышками. На наш взгляд, такие рекомендации лишены смысла. Во-первых, в ходе исследований, изучавших использование пустышки во время сна у детей для предотвращения СВДС, было подсчитано, что на каждых 2733 младенца, которые спят с пустышкой, можно предотвратить только один случай СВДС. С другой стороны, наблюдательные исследования показали, что использование пустышки на любой стадии лактации приводит к снижению успешности и уменьшению продолжительности исключительно грудного вскармливания. А во-вторых, если ребенок сосет грудь так часто и так долго, как хочет, то он просто не нуждается в пустышке, т.к. полностью удовлетворяет свою потребность в сосании у материнской груди.
Таким образом, сосание пустышки оправдано в случае, если ребенок вскармливается искусственно или мать по каким-то причинам ограничивает время сосания ребенком груди. Кроме того, применение пустышки возможно во время отлучек матери (при условии, что ребенок старше 2 месяцев, т.е. у него уже сформировался устойчивый навык захвата груди). Хотя, опыт показывает, что большинство детей на грудном вскармливании сами отказываются от пустышки, предпочитая ей грудь.
9. Не следует перекладывать ребенка ко второй груди раньше, чем он высосет первую грудь. Если мать поторопится предложить малышу вторую грудь, он недополучит "позднего" молока, богатого жирами, а насытится, в основном, передним, содержащим преимущественно лактозу. Но поскольку регулятором насыщения для детей являются жиры, то вскоре после такого кормления ребенок вновь захочет есть. В результате дети просят грудь часто, из-за частых прикладываний может возникнуть переполнение груди у матери. А у ребенка из-за перегрузки лактозой может отмечаться относительная лактазная недостаточность, проявляющаяся частым жидким пенистым стулом и вздутием живота. Такое состояние требует разъяснения матери правил чередования молочных желез при кормлении, но ни в коем случае не должно рассматриваться как показание для перевода ребенка на искусственное вскармливание безлактозными смесями.
Как правило, во время одного кормления ребенок сосет одну грудь, а во время следующего – другую. Если ребенок прикладывается к груди часто, но ненадолго, то мать должна предлагать ему одну и ту же грудь в течение 1,5-2 часов. Прикладывание к обеим молочным железам во время одного кормления допустимо, если ребенок полностью опорожняет одну грудь и проявляет явные признаки неудовлетворенности. О полном опорожнении груди говорит отсутствие вытекания молока (или оно вытекает редкими каплями) при попытке его сцедить, а также желтоватый цвет молока и горьковатый его вкус. В этом случае следующее кормление нужно начинать с той груди, которой закончилось предыдущее.
10. Исключение мытья сосков перед кормлением и после него. Частое мытье груди приводит к удалению защитного слоя жиров ареолы и соска, что способствует образованию трещин. Грудь следует мыть не чаще 1 раза в день во время гигиенического душа. Если женщина принимает душ реже, то и в этом случае нет необходимости в дополнительном мытье груди.
11. Отказ от контрольных взвешиваний ребенка, проводимых чаще 1 раза в неделю. Эта процедура не дает объективной информации о полноценности питания младенца, так как количество высасываемого молока может быть различным от кормления к кормлению. Чтобы получить достоверную информацию о количестве потребляемого ребенком молока, необходимо взвешивать его до и после каждого кормления в течение суток, что не всегда можно осуществить. В противном случае контрольные взвешивания только нервируют мать, способствуют снижению лактации и необоснованному введению докорма.
12. Исключение дополнительного сцеживания молока. При правильно организованном грудном вскармливании молока вырабатывается ровно столько, сколько нужно ребенку, поэтому необходимости в сцеживании после каждого кормления не возникает. Сцеживание необходимо лишь в некоторых особых ситуациях, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе.
13. До 6 месяцев ребенок находится на исключительно грудном вскармливании и не нуждается в дополнительном питании и введении прикормов. В отдельных случаях (например, при недостаточной прибавке массы тела) может понадобиться более раннее введение прикорма, но при этом возраст ребенка не должен быть менее 4 месяцев.
14. Поддерживающее окружение. Общение с женщинами, имеющими положительный опыт грудного вскармливания (т.е. кормивших своих детей до 1-2 лет и более), помогает молодой матери обрести уверенность в своих силах и получить практические советы, помогающие наладить кормление грудью. Поэтому молодым матерям рекомендуется обращаться в материнские группы поддержки грудного вскармливания как можно раньше. В современных условиях обучение уходу за ребенком и технике грудного вскармливания необходимы подавляющему большинству матерей.
15. Сохранение грудного вскармливание до исполнения ребенку 1,5-2 лет и более. Завершение грудного вскармливания в возрасте 1 года не является физиологическим сроком прекращения лактации, поэтому при отлучении от груди страдают и мать, и ребенок.
Переход от грудного вскармливания к обычной пище с семейного стола и прекращение грудного вскармливания должны происходить постепенно, и для ребенка будет полезно, если кормление грудью будет продолжено и после года. В традиционных обществах 2 года – это минимальный срок, в течение которого ребенок получает грудь. На втором году жизни грудное молоко обеспечивает значительную часть суточной потребности ребенка в пищевых ингредиентах, дает дополнительную иммунологическую защиту и снижает риск возникновения диспепсических расстройств, поэтому важно продолжить кормление ребенка. Более подробно вопросы оптимального срока отлучения ребенка от груди будут рассмотрены ниже.
