Патология паращитовидных желез

1. Гипопаратиреоз.

Снижение гормонопродуцирующей функции паращитовидных желез может быть ообусловлено врожденным недоразвитием или отсутствием паращитовидных желез; по­вреждением желез при кровоизлиянии, ишемии, нарушении иннервации (операционные осложнения, системные нарушения гемодинамики), воздействии ионизирующих излуче­ний (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоак­тивным йодом), инфекционным, аутоиммунным повреждением (часто в сочетании с гипо-кортизолизмом).

Основные клинические проявления: тетания, ларингоспазм; при длительном течении - катаракты, кальциноз мозговых артерий.

2. Псевдогипопаратиреоз (дефицит рецепторов к гормону при нормальном его уровне в
крови):

¹¹ 1 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, зависимая от

аденилатциклазы; ■ 2 тип - нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, независимая от

аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза. 5. Гиперпаратиреоз: а) Первичный:

■ гиперфункционирующая аденома или карцинома паращитовидных желез;

■ гиперплазия паращитовидных желез;

■ множественная эндокринная неоплазия 1 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Вермера);

■ множественная эндокринная неоплазия 2 типа с гиперпаратиреозом (син­дром Сиппла).

Ь) Вторичный (вторичная гиперплазия и гиперфункция паращитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии):

■■■ почечная патология (ХПН, тубулопатия (типа Фанкони), почечный рахит); ■■ кишечная патология (синдром нарушенного кишечного всасывания); '."■ костная патология (остеомаляция сенильная, идиопатичеекая, болезнь Педжета); ■ недостаточность витамина В (заболевания почек, печени, наследственные ферментопатии); --■■'■ злокачественные заболевания (миеломная болезнь), с) Третичный - автономно функционирующая аденома паращитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратире-оза (по принципу «гиперфункция-гиперплазия-опухоль»). 4. Псевдогиперпаратиреоз —' продукция паратгормона опухолями непаратиреоидного происхождения.

Клинически гиперпаратиреоз долго не проявляется. Мобилизация кальция из кос­тей приводит к их деминерализации, возникновению костных кист. Гиперкальциемия ве­дет к нефрокальцинозу, нефролитиазу, осложняющемуся инфекцией.

IV. Патология надпочечников. Гипокортицизм

1. Первичный гипокортицизм (периферический):

■ аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммун­ным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);

■ бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);

■ удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболе­ваний;

■ амилоидоз;

■ гемохроматоз;

■ как осложнение при использовании различных лекарственных средств (анти­коагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон). Клиника острой надпо-чечниковой недостаточности может появиться при резком прекращении приема глюкокортикоидов, после длительного периода лечения - "синдрома отмены" (по механизму обратной связи).

2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):

■ изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);

■ опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы и др.).

■ сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипо­физ и в аденому гипофиза);

■ гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);

■ деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и ги­поталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);

■ при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии («синдром отмены»); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный (периферический) гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

/7^^^^ $^>к-/Т

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалие-мией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит аль-достерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышеч­ной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипо-натриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. На­ряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации, Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выде­лительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой ки­шечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

При периферическом гипокортицизме (в отличие от центрального) появляется пиг­ментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпо­чечников на АКТГ.

Гиперкортицизм /. Патологический гиперкортицизм:

а) Эндогенный гиперкортицизм

■ Болезнь Иценко-Кушинга (центральный гиперкортицизм) - сложное нейро-эндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза (избыточная продукция АКТГ) с последующим вовлечением надпочечников и формирова­нием синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерально­го. Избыточная продукция АКТГ чаще всего обусловлена снижением чувст­вительности рецепторов гипоталамуса к глюкокортикоидам и наличием опу­холевого поражения гипофиза (базофильная аденома).

■ Синдром Иценко-Кушинга (периферический гиперкортицизм) - эндогенный гиперкортицизм, развившийся вследствие первичного поражения коры над­почечника (доброкачественная или злокачественная опухоль - кортикосте-рома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников), опухоли АПУД-системы.;?

у* ■ АКТГ-эктопированный синдром - опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор. & Ь) Экзогенный гиперкортицизм - длительное введение синтетических глюкокорти­коидов - лекарственный синдром Иценко-Кушинга. 2. Физиологический и функциональный гиперкортицизм (избыток глюкокортикоидов носит либо временный характер, либо связан с нарушениями обмена гормонов и адаптацией организма к патологическим процессам, но всегда сохранен суточный ритм секреции кортикостероидов). ^\ а) Физиологический гиперкортицизм (беременность). Ъ) Функциональный гиперкортицизм:

/■ Пубертатно-юношеский дрщщтуит^изм^ ^*4 ^^
¹ - Гипоталамический синдром., а^ш)

Ожирение. Сахарный диабет.

^ рыЬе^}<?1\% 269

■ Алкоголизм.

■ Заболевания печени.

Синдром гиперкортщизма проявляется ожирением (лицо, шея, верхняя половина туловища), гипертензией, кожной пигментацией, стриями, гипергликемией, плеторой, ос-теопорозом, снижение устойчивости к инфекциям, у женщин - вторичной аменореей, оте­ками (из-за задержки натрия), гипокалиемией.

Адреногенитальный синдром (АТС) - симптомокомплекс, обусловленный ги­перпродукцией гормонов сетчатой зоны коры надпочечников. 1. Врожденная вирилизирующая (от лат. «уиШз» - мужской, свойственный мужчине)

ГИПЕРПЛАЗИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

В этиологии врожденного АГС главную роль играет наследственность, но могут способствовать различные неблагоприятные факторы во время беременности матери: гес-тоз, применение гормональных препаратов и др.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и, возможно, 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кор-тикостероидов.

Различают три клинические формы заболевания:

■ простая вирилизирующая форма (наиболее частая);

■ вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма);

■ вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко).

Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона, что сопровождается накоплением андрогенных предшественников и 1^ образования гипофи-зарного ^#2Т. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая обра­зование андрогенов и вызывая гиперплазию надпочечников. Из-за дефицита необходимых для синтеза кортизола ферментов стимулирующее влияние АКТГ на пучковую зону и синтез кортизола реализоваться при этом не может.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у особей женского пола и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения. При внутриутробно повышенной продук­ции андрогенов (анаболически) дети рождаются с большими, по сравнению со среднеста­тистическими показателями, массой и ростом. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов у девочек выра­жены настолько резко, что бывает трудно установить пол новорожденного* (женский псевдогермафродитизм). В случаях, когда избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции надпочечников. Ранним признаком вирили­зации у девочек является избыточное оволосение (гипертрихоз, гирсутизм - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, спине, конечностях), появляющееся в возрасте 2-5 лет, а иногда и раньше.

В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост быстро прекращается, результат - низкорослость. Кроме того, характерно чрезмерное развитие скелетной мус­кулатуры и большая физическая сила. При отсутствии или неэффективности лечения анд-рогенизация прогрессирует. Молочные железы не развиваются, менструации не наступа­ют. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, телосложение приближается к мужскому типу, часто появляется облысение.

Мальчики с врожденной гиперплазией надпочечников обычно рождаются с нор­мальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: преждевременно развиваются вто­ричные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия), однако из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые

железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Весь­ма характерен внешний вид больных: низкий рост, короткие нижние конечности и сильно развитая мускулатура («ребенок-геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АТС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с описанными выше характерными признаками АТС, на­блюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: гипонатриемия, гиперкалие-мия, гипогидратация и артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорога­ми и расстройствами гемодинамики, могут закончиться летально.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком де-зоксикортикостерона, что ведет к стойкому повышению АД. Наблюдаются отчетливые признаки вирилизации: вплоть до псевдогермафродитизма у девочек, макрогенитосомии -у мальчиков.

2. Гормонально-активная опухоль сетчатой зоны - андростеромы (андробластомы). Опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер и развиться в любом возрастном периоде.

Проявления заболевания у женщин весьма характерны и совпадают с врожденным АГС. При раннем возникновении опухоли у мальчиков также имеются характерные при­знаки АГС. У взрослых мужчин с нормально развитыми вторичными половыми призна­ками при возникновении андростеромы бывает трудно выявить прогрессирование вири­лизма, в связи с чем заболевание часто своевременно не диагностируется.

Гиперальдостеронизм

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - гипертрофия или гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны (аденома, карцинома).

Избыточное выделение альдостерона -> почечная задержка №⁺ и потеря К⁺ -» для восполнения дефицита К⁺ в крови и внеклеточной жидкости К* выходит из клеток -> вза­мен потерянного клетками К⁺ внутрь клеток поступают Иа*, С1⁺, Н⁺ ~» накопление ионов в клетках стенок сосудов -» гипергидратация, сужение просвета -» повышение АД.

Избыточное выделение альдостерона -» увеличение чувствительности сократи­тельных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов -» повышение АД. В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяет­ся стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ.

Отеков вследствие задержки №⁺ не возникает из-за феномена "ускользания" (за­держка Ыа⁺ после достижения определенного уровня прекращается, в отличие от вторич­ного альдоетеронизма, вызванного ангиотензином, который сопровождается отеками вследствие других причин - снижение белка, повышение венозного давления); полиурии; малого изменения осмолярности межклеточной жидкости.

Имеются гипокалиемический алкалоз, мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи. 2. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать

а) При некоторых физиологических состояниях: сильное физическое напряжение, менструация, беременность и лактация, высокая внешняя температура с интенсив­ным потоотделением и др. Ь) Патологический гиперальдостеронизм возникает при гиповолемии (острая крово-потеря, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной про-теинурией и гипопротеинемией -» активация РААС); ишемии почек (активация РААС); нарушении функции печени (главным образом при циррозе -> 4 инактива­ции альдостерона).

Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериаль­ной гипертензией, гипергидратацией, отеками.

V. Патология половых желез. Гипогонадюм

1. Первичный гипогонадизм у мужчин (первичная тестикулярная недостаточность):

■ Тестикулярная агенезия (врожденная анорхия),

■ Двусторонний орхит (как осложнение эпидемического паротита, ветряной ос­пы, врожденного сифилиса, инфекции вирусом Коксаки),

■ Двусторонний крипторхизм,

■ Травмы яичек,

■ Синдром Клайнфельтера (47 ХХУ).

2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм у мужчин (вторичная тестикуляр­
ная недостаточность):

■ Пангипопигуитаризм (опухоли, эктомии гипофиза),

■ Изолированная недостаточность ЛГ (синдром плодовитых евнухов),

■ Синдром Каллмана (4 синтеза и секреции гонадолиберина).

Клинически проявляются евнухизмом (евнух - кастрат) и евнухоидизмом (сохранен­ные, но гипофункциональные семенные железы), когда уменьшаются или исчезают вто­ричные половые признаки, приобретается интерсексуальный габитус. До периода полово­го созревания возникают евнухоидные пропорции тела, остеропороз.

3. Первичный (периферический) гипогонадизм у женщин:

■ Генетический (аплазия или агенезией яичников, синдром Шершевского-Тернера),

■ Воспаление яичников (оофорит),

■ Хирургические травмы яичников,

■ Анатомические дефекты (перекручивания, нарушения кровоснабжения),

■ Аутоиммунные нарушения,

■ Облучения.

4. Вторичный (центральный) гипогонадизм у женщин возникает:

■ при повреждениях аденогипофиза (хромофобные аденомы, пролактиномы, ги-пофизэкфомня, синдром Шигана, анатомические повреждения).

■ при функциональных нарушениях (нарушение питания, тяжелые заболевания, эмоциональные нагрузки)

Клинические проявления гипогонадизма у женщин зависят от времени их возник­новения относительно периода полового созревания.

Овариальный евнухоидизм - редкий синдром, возникающий перед периодом поло­вого созревания (иногда вследствие вирусной инфекции), проявляющийся отсутствием вторичных половых признаков, евнухоидными пропорциями тела, остеопорозом, первич­ной аменореей (при нормальных половых хромосомах). Хромосомные аномалии рассмат­риваются в наследственных болезнях.

Первичная овариальная гипофункция в зрелом возрасте (овариэктомия, инфекция, воспаления, аутоиммунные повреждения) проявляется вторичной аменореей, ослаблением вторичных половых признаков и сосудистами кризами, наподобие климактерических.

Вследствие нарушения цикличности гонадотропинов иногда возникает поликис-тозная дегенерация яичников с развитием синдрома Штейна-Левенталя (гирсутизм, аме­норея, бесплодие).