Предисловие научных редакторов

Целью этой книги является введение в психотерапию, в ориентированную главным образом на психоанализ психотерапию, как она развивалась в Герма­нии после Второй мировой войны, продолжая традицию предыдущей эпохи, эпохи, предшествовавшей национал-социалистскому междуцарствию, и как она с тех пор применяется в рамках ухода за больными. Используемые при этом методы были признаны обязательными услугами, предоставляемыми согласно официальному медицинскому страхованию, и тем самым стали доступны каж­дому нуждающемуся в них гражданину. Статус психотерапии в системе повы­шения квалификации врачей удостоверен не только фактом существования двух дополнительных специальностей, психотерапии и психоанализа, но и в соот­ветствии с постановлением Съезда немецких врачей - введением трех врачеб­ных специальностей: врача-специалиста по психотерапевтической медицине, врача-специалиста по психиатрии и психотерапии и врача-специалиста по дет­ской и юношеской психиатрии и психотерапии.

Клинический опыт, лежащий в основании психоаналитико-психотерапев­тических методов, изложенных в данной книге, в течение долгого времени накапливался в области как стационарной, так и амбулаторной практики. При этом терапевты сталкивались с широким спектром полностью или частично психически обусловленных заболеваний, с нарушениями, при которых, как вскоре выяснялось, стандартный психоаналитический метод, сугубо индиви­дуальная психоаналитическая терапия оказывалась недостаточной. Знаком­ство с психоанализом, на использование которого в первую очередь были на­правлены клинические усилия, привело к возникновению интеракционных процессов, постепенно давших терапевтам интенсивный, многому их научив­ший опыт. Этому содействовали пациенты, которые учили терапевтов, на ка­ких методических путях и при помощи каких технических средств они могут добиться терапевтического успеха. Эти процессы обучения привели к исполь­зованию модифицированных форм психоанализа, причем за стандартным методом осталась определенная область показаний. Этот процесс начался именно в то время, когда психоанализ вновь получил широкое распростране­ние. Для помощи и содействия этому процессу нового утверждения психо­анализа в Германии были основаны институты для специальной подготовки врачей и психологов в области психоанализа и психотерапии, которым мы во многом обязаны достигнутыми сегодня в этой области результатами. Эти ин­ституты объединены в рамках DGPT (Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie - Немецкое общество психоанализа, психотерапии, психосоматики и глубинной психологии).

– 30 –

То, что в ходе достаточно недолгой истории своего развития психотерапия проводилась в стационарных, а позднее в частично стационарных условиях, вскоре привело также и к возникновению определенных комбинаций психоте­рапевтических методов, таких, как психоаналитическая психотерапия, узконап­равленная механотерапия, спортивная и танцевальная терапия, аутотренинг и гипноз, трудотерапия, арт-терапия и музыкальная терапия, кататимно-имажи­нативное переживание, методы поведенческой и вербальной терапии. Для ори­ентированной на психоанализ стационарной терапии уже достаточно рано ста­ло характерным лечение пациентов с психически обусловленными заболева­ниями в группах, как правило, в комбинации с индивидуальной терапией. Как в стационарной, так и в амбулаторной терапии сыграло свою роль и привлече­ние к лечению близких родственников, а также возникшая позднее аналити­чески ориентированная семейная терапия.

Опыт, полученный при знакомстве с разнообразными нарушениями и с различными областями практики, также побуждал к тому, чтобы направить свой интерес и готовность к сотрудничеству в сторону непсихоаналитичес­кой врачебной психотерапии. Это касается прежде всего Всеобщего вра­чебного психотерапевтического общества, а также мероприятий по повы­шению квалификации и специальной подготовке врачей, состоявшихся в Линдау, Любеке и Аахене. Обсуждение психотерапевтических проблем ухо­да за больными, проявляющихся во всех областях медицины, вызывало все больший интерес. Концепция полного психосоматического ухода за боль­ным (Штукке) означала включение психотерапевтических аспектов во все области врачебной деятельности. При этом особенное значение получил метод косвенного ухода, разработанный психоаналитиком Балинтом (балин­товские группы).

В самой терапевтической работе, как в условиях стационара, так и при ам­булаторном уходе, разнообразный характер нарушений выдвигал на первый план все новые задачи, связанные с дифференциацией показаний. Так, во все большей степени требовалось проводить различия между пациентами, кото­рые могли рассчитывать на успех психоаналитического предложения в более узком смысле слова, и пациентами, для которых такие предложения были бы бесполезны. При нарушениях у первой группы речь идет об обращенном вов­нутрь опыте патогенных конфликтов, развившимися и ставшими бессознатель­ными в некоем треугольном поле отношений, как правило, в эдипальном треу­гольнике; у другой группы речь идет о внутренней несовместимости, возник­шей в диадических отношениях (как правило в ранних интеракциях мать-ре­бенок), которые не могли преобразоваться во внутренние конфликтные напря­жения; поэтому они экстернализируются и подвергаются интеракциональной переработке, факт возникновения которой, а также ее значение для пациента не поддаются осмыслению.

– 31 –

Диагностическую и терапевтическую квинтэссенцию клинического опыта можно изобразить при помощи дихотомической структуры психогенных забо­леваний; она устанавливается согласно следующим критериям:

• эдипальные конфликты либо доэдипальные несовместимости,

• триадические объектные отношения либо (псевдо-) диадические,

• (фиктивное) нормальное Эго либо Эго, к которому адаптация предъяв­ляет чрезмерно высокие требования и ослабляет его,

• относительно автономное Суперэго либо доавтономные схемы Суперэго,

• частичная регрессия влечения после достижения эдипальной стадии либо фиксация влечения преимущественно на оральной стадии,

• либидозно-агрессивная ориентация на объект либо нарциссическая ори­ентация.

Результатом этой диагностической дифференциации является дифферен­циация показаний; в соответствии с этим в индивидуальной и групповой тера­пии используются три различные методические модификации психоанализа: аналитическая индивидуальная и групповая терапия, глубинно-психологичес­ки обоснованная (аналитически ориентированная) индивидуальная и группо­вая терапия, аналитически-интеракциональная индивидуальная и групповая терапия.

Первый раздел предлагаемой книги составлен и структурирован следую­щим образом: теоретическим базисом является концепция патогенного конф­ликта; в первой части раздела представлены ее исторические основы и даль­нейшее развитие. После введения относящихся к данной теме понятий прово­дится разграничение между обоими клинически релевантными типами психо­патологии. Затем следует описание соответствующей диагностики; при этом принимаются во внимание критерии, необходимые для дифференциации раз­личных показаний. После этого излагаются три вышеупомянутых способа при­менения психоанализа, рассматриваемые отдельно в соответствии с тем, при­меняются они в дуальной аранжировке или коллективно, в небольшой группе. Теоретическая ориентация и клинические приемы иллюстрируются и предла­гаются к обсуждению при помощи многочисленных примеров из практики.

Во втором разделе книги излагаются те методы, без которых достаточно успешная психотерапия невозможна в первую очередь в рамках общих лечеб­ных планов стационарной и частично стационарной терапии, но также и в ам­булаторной области. Наряду с этими методами, разработанными и испытанны­ми прежде всего в рамках комбинированных способов применения психотера­пии, в данном разделе представлена еще одна психотерапевтическая школа, отличающаяся строгой теоретической конструкцией - поведенческая терапия; далее следуют описания ориентированной на клиента разговорной терапии, а также семейной терапии с ее различными теоретическими подходами. Мето­ды, изложенные в этом разделе, должны дать информацию прежде всего о том,

– 32 –

в чем должна состоять специальная подготовка, необходимая для получения квалификации в области врачебной психотерапии (как дополнительной дис­циплины «психотерапия»), а также о будущем содержании психотерапевтичес­кой психологии.

В следующем разделе книги речь идет о том, каким образом и в какой фор­ме психотерапевтическое предложение включается в диагностику и терапию, что относится к другим областям медицинского ухода.

В качестве своего рода центра тяжести теоретической рефлексии можно рассматривать раздел, посвященный исследуемым в психотерапии факторам внешнего воздействия.

Исходя из этой перспективы, следует ожидать, что согласно моделям, опре­деляющим общественное понимание этих проблем, пациенту/клиенту/граж­данину будет во все большей степени передаваться ответственность за свое здоровье. Согласно представленной в этом разделе точке зрения, эти модели во все меньшей степени смогут реализовываться с помощью медицины; на­против, они потребуют того, чтобы обыкновенные люди более серьезно от­носились к своей собственной жизни. Поэтому большие шансы на успех пси­хосоциальной медицины заключаются в том, что она может давать жизнен­ные советы не только при преодолении психических кризисов, но и при реа­лизации жизненных проектов, и в том, что она может содействовать самопо­мощи больного.

Представленную в данной книге психотерапию следует понимать как вы­ражение усилий по такому всеобъемлющему уходу за пациентом, какой Фрейд еще в 1918 году - в эпоху политического и общественного переворота - опи­сал в одном, обращенном в будущее проекте.

«А теперь в заключение я хотел бы привлечь внимание к некоей ситуации, принадлежащей будущему, которая многим из вас пока­жется фантастической, но которая, однако, заслуживает, по моему мнению, того, чтобы к ней мысленно готовиться. Вы знаете, что, наша терапевтическая эффективность не слишком высока. У нас только по две руки, и каждый из нас даже при напряженной работе может в течение года посвятить себя лишь небольшому количеству больных. По сравнению с огромным количеством приносящих раз­личные беды неврозов, которые существуют в мире и которым, воз­можно, не стоит существовать, те из них, что мы можем устранить, в количественном плане даже не стоит принимать во внимание...

Теперь предположим, что благодаря определенной организации нам удалось увеличить наши ряды настолько, что нас стало достаточно для лечения больших масс людей. С другой стороны, можно пред­видеть: когда-нибудь совесть общества проснется и напомнит ему, что бедный человек имеет точно такое же право на психическую помощь, какое у него уже есть теперь на спасающую ему жизнь

– 33 –

помощь хирурга. И что неврозы угрожают здоровью народа не мень­ше, чем туберкулез, и в столь же малой степени, как и он, могут быть отданы на попечение бессильному отдельному простому чело­веку. Следовательно, с течением времени будут основаны учрежде­ния и амбулаторные институты, в которых специально подготов­ленные в области психоанализа врачи будут работать, чтобы по­средством анализа сохранить способность к сопротивлению и трудо­способность мужчинам, которые иначе станут пьяницами, женщи­нам, которые обессилевают под грузом самоотречения, детям, кото­рым предстоит выбор лишь между одичанием и неврозами...

Затем перед нами встанет задача приспособить нашу технику к но­вым условиям.

...Очень вероятно также, что мы будем вынуждены сплавлять чис­тое золото анализа с большой долей меди прямого внушения, и в этой ситуации, как и при лечении военных неврозов, гипнотичес­кое воздействие также смогло бы вновь найти свое место. Но какой бы вид ни приняла эта терапия для народа, из каких элементов она бы ни состояла, ее наиболее действенными и важными частями не­сомненно останутся те, что будут заимствованы у строгого, нетен­денциозного психоанализа» (Freud, ПСС XII, 1918, с. 183-194).

– 34 –