В распоряжении кататимно-имажинативной психотерапии имеются эффективные терапевтические интервенции, с помощью которых удается вмешиваться в символический процесс сна наяву и фокусировать центральные конфликты пациента, благодаря чему облегчается их позднейшая проработка. Из разнообразного репертуара терапевтических техник и руководящих принципов (см. таблицу 1) ниже будут кратко объяснены лишь наиболее важные; подробное изложение можно найти у Лейнера (Leuner, 1983, 1985).
(1) Творческое разворачивание сна наяву: творческая широта содержания имажинаций возрастает от сеанса к сеансу и может считаться критерием прогресса терапии, на что указывали Ландау и Лейнер (Landau und Leuner, 1978). Творческому обогащению образного материала может содействовать терапевт.
(2) Ассоциативные приемы (Leuner, 1964, 1985) соответствуют рыхлой, минимальной структуризации сновидения наяву. Терапевт отказывается от своей покровительственной установки, интервенции ограничиваются содействием ассоциативному потоку имажинаций. Процесс ассоциации происходит здесь по аналогии со свободным ассоциированием классического психоанализа, только не на вербальном, а на имажинативном уровне. При этом возрастная регрессия часто выступает таким образом, что пациент интенсивно переживает содержащие конфликты или даже полные гармонии сцены своего детства. Кроме этих регрессивных установок, понимаемых как генетические вторжения, у пациента благодаря инициированию вторжений из его повседневного мира возникает определенное отношение между центрированными на конфликте имажинациями и аналогичными констелляциями соответствующей по времени реальности. Эта техника по своей сути предназначена для проработки адаптационных нарушений, коренящихся в характере пациента.
(3) Введение обычного сновидения: обычные, прежде всего незавершенные, сновидения могут возобновляться и продолжаться в качестве сна наяву; это ведет к выработке творческих решений и облегчает процесс глубинно-психологической обработки сновидения.
(4) Специфические руководящие принципы используются в важных ситуациях терапевтического процесса для прояснения, а частично для нейтрализации аффектов. Они служат для обработки инфантильных отношений е объекту. Так, например, при помощи техники «питания и преумножения» (Leuner, 1957) происходит примирение с отщепленным интроектом, который воплощается при помощи враждебного символического образа (начальная ступень). На средней ступени техника «символического сопоставления» (Leuner, 1955) делает возможным прояснение отношения к переживаемому как враждебному символическому образу. Посредством этой и других техник происходят преобразования сцены сна наяву, причиной которых является разрешение бессознательных
– 522 –
конфликтов и изменение актуального настроения пациента. Здесь также следует указать на специальную литературу (Leuner, 1955, 1982, 1985).
(5) Проработка в кататимно-имажинативной терапии относится к сопротивлениям и невротически обусловленным навязчивым повторам. Сложная техника напоминает психоанализ, однако в большей мере использует воображение, для содержания которого зачастую характерна тенденция расшифровывать также и самого себя. Проработка включает в себя следующие шаги (обозначенные здесь лишь в самых общих чертах):
• прояснение (например, эмоций),
• ассоциация, отражение и сопоставление с имажинированными содержаниями, ассоциация сценических образов,
• проживание и переживание негативных аффектов,
• наблюдение за поведением и содействие экспансивным действиям и
• самоинтерпретация имажинированных содержаний, спонтанная или стимулированная терапевтом.
Как правило, лишь в конце этого ряда находится разъясняющая помощь терапевта, предложение которой должно обуславливаться способностью пациента к рефлексии.
Все описанные до сих пор техники служат для обработки конфликтов (а в итоге психоанализу) и составляют первое измерение кататимно-имажинативной терапии, которое делает возможным терапию на конфликтно-невротическом уровне.
(6) Терапия в рамках «второго измерения кататимного переживания» открывает в аналитическом окружении возможность регрессии к фазе основного нарушения (Balint, 1970; Leuner, 1978a) в первично-нарциссической и ранней оральной области. При этом происходит удовлетворение архаических потребностей, например в орально- или анально-центрированных сценах. Первично нарциссическое переживание (например, единения с природой) при чрезмерной экстатичности также может вести к «нарциссической компенсации» в понимании Когута (Kohut, 1973). Это регрессивное дополнение нарушенных эмоциональных фаз развития ведет к усилению Эго, образует относительно стабильный базис для столкновения с конфликтным миром прошлого и оказывается важным при лечении основных нарушений и психосоматических состояний (Leuner, 1981, 1985; Pahl, 1980; Wächter, 1982, 1984; Wilke, 1983, 1990).
Следующие очень краткие примеры должны проиллюстрировать практическое применение кататимно-имажинативной психотерапии.
Пример I
У 35-летнего заводского мастера после обычной производственной аварии, вызвавшей у него состояние ужаса, развилась ярко выраженная кардиофобия, приведшая к потере трудоспособности. Позже добавились и другие фобичес-
– 523 –
кие симптомы и реактивный депрессивный синдром. Анамнез содержал только некоторые поверхностные данные; пациент представлял собой простую, не очень способную к интроспекции личность.
Терапия началась спустя приблизительно год после проявления симптомов и заняла 26 отдельных сеансов (по одному в неделю). Пациент прошел все существенные фазы лечения на начальной ступени и по прошествии шести месяцев был практически здоров и трудоспособен.
Комментарий: хотя пациент не был в состоянии ввести свои спонтанные идеи в содержание сна наяву, в рамках тренировочных приемов начальной ступени он мог воспринимать свои эмоции и совершать пробные действия, которые оказывали обратное воздействие на его поведение. Он отказался от своей позиции пассивного ожидания и смог лучше проявить себя на своем рабочем месте. Таким образом наряду с исчезновением симптомов были достигнуты также определенные изменения поведения, сопровождавшиеся отсутствием рецидивов в течение 8 лет (Leuner, 1985).
Пример II
27-летняя медицинская сестра страдала невротической депрессией, сопровождавшейся склонностью к суициду, которая проявлялась в течение двух месяцев до консультации типичным образом как конфликт разлуки (утрата объекта, нарциссическое заболевание). Анамнез подтвердил первое клиническое впечатление преимущественно депрессивно структурированной личности с элементами нарциссизма. Кроме этого выявилась эдипальная фиксация, влиявшая на все партнерские отношения.
Терапия состояла из 28 сеансов (по два в неделю), длилась около четырех месяцев и продемонстрировала, что символическая драма представляет собой чрезвычайно убедительное направление лечения. На первом плане находилась работа с нарциссическим заболеванием и темой «одиночества и брошенности», а также прояснение эдипальной фиксации. В процессе контролируемой регрессии пациентка ощущала поддержку и ободрение; появившиеся позднее нарциссическо-симбиотические сцены внесли свой вклад в дальнейшее усиление Эго. В ходе последовавшего затем столкновения с архаической агрессивностью и идеализированным объектом (отцом, мужем, другом) произошло обращение направленной на самость регрессии вовне и было осуществлено последовательное пробное действие «отделения от отца». Наконец, открылась возможность для интенсивной работы со скорбью (Trauerarbeit) для предвосхищения разрыва и связанного с этим переживанием нового эмоционально корректирующего опыта.
После завершения терапии депрессия, включая телесную симптоматику, исчезла, пациентка смогла порвать со своим другом и по-новому организовать свою жизнь.
– 524 –
Комментарий: пример демонстрирует использование кататимно-имажинативной психотерапии на высоком уровне средней ступени (и с использованием техник высшей ступени) при остропроявляющейся симптоматике. Прием контролируемой депрессии стимулирует архаический конфликтный материал, дальнейшая проработка которого предоставляет пациентке возможность преодолеть свою депрессию. Наряду с исчезновением симптомов здесь в ограниченном объеме имело место также и воздействие, преобразующее характер пациентки, например изменение ее поведения. Пациентке была оказана столь значительная помощь, что она смогла сама справиться со своими проблемами, и на основании полученного опыта решиться на необходимую аналитическую психотерапию, для которой прежде она не имела мотивации (Wächter, 1982).