Хронический парапроктит

Недостаточное знакомство хирургов поликлиник и общехирургических стационаров с основными принципами хирургического лечения острого парапроктита, выполнение нерадикальных операций является одной из причин большого числа больных параректальными свищами.

В общехирургические отделения чаще направляются больные с простыми свищами (интра- и транссфинктерными). Учитывая это, при изучении настоящей темы обычно планируется разбор одного больного и ситуационной задачи.

Разбор больного и решение ситуационной задачи должны дать возможность осветить следующие вопросы:

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

а) Разбор больного хроническим парапроктитом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, оценивает состояние больного, отмечает длительность заболевания, характер предшествующего лечения, частоту и выраженность обострения, характер и количество выделений из свищевого хода и прямой кишки. Акцентируется внимание на состоянии кожных покровов вокруг анального отверстия свищевого хода, его расстояние от сфинктера. Пальпаторно определяют состояние мягких тканей по ходу свища (рубцовые изменения).

Формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Под руководством преподавателя проводятся проба с красителем, зондирование свищевого хода, оцениваются результаты ректороманоскопии и фистулографии, устанавливается направление свищевого хода относительно сфинктера. Производится дифференциальный диагноз с эпителиальным копчиковым ходом, врожденными кистозными заболеваниями, хроническим остеомиелитом, актиномикозом параректальной клетчатки. Формулируется окончательный диагноз, показания к оперативному лечению, обосновывается характер, вмешательства. Намечается план ведения больного после операции.

Проводится обсуждение вопросов хирургической тактики при остром парапроктите. Своевременное и адекватное оперативное вмешательство при остром парапроктите является ведущим в профилактике развития параректальных свищей. Акцентируется внимание участников семинара на основных принципах оперативного лечения парапроктита (экстренная операция под общим обезболиванием - вскрытие и широкое дренирование гнойников с ликвидацией внутреннего отверстия свища прямой кишки), на основах послеоперационного ведения.

б) Решение ситуационной задачи на тему:

«Диагностика и лечение экстрасфинктерных параректальных свищей»

Больной, 42 года, поступил с жалобами на боли в заднем проходе, в перианальной области, наличие гнойных выделений из наружного свищевого отверстия.

Три года тому назад был эпизод заболевания, когда больной отметил резкие пульсирующие боли в области прямой кишки, температуру до 38°С, ознобы, слабость, продолжающиеся в течение 7 дней. Затем отмечены обильные гнойные выделения из прямой кишки, после чего состояние больного улучшилось. За медицинской помощью не обращался. С тех пор периодически, 5-7 раз в год, отмечает подобные явление, проходящие после обильного гнойного отделяемого из прямой кишки и свищевого отверстия в перианальной области.

Общее состояние удовлетворительное. При осмотре перианальной области - значительный рубцовый процесс, где отмечены два свищевых отверстия, болезненность. Пальцевое исследование прямой кишки: на правой стенке прямой кишки, на 9 часах на расстоянии 7 см от перианальной кожи имеются воронкообразное углубление, рубцовая деформация, болезненность. Тонус сфинктера сохранен. Зонд, введенный в один из свищевых ходов, идет параллельно прямой кишке.

На основании условие задачи формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования.

Обсуждаются методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей. Подчеркивается, что выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности (иссечение свища с ушиванием его культи с дозированной сфинктеротомией - операция А.Н.Рыжиха; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; иссечение свища с проведением лигатуры). Обсуждается вопрос предоперационной подготовки.

Разбор теоретических вопросов по теме

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

-анатомия клетчаточных пространств таза;

-этиология и патогенез хронического парапроктита;

-классификация хронического парапроктита;

-клиническая картина различных форм хронического парапроктита;

-методы клинического и инструментального обследования больных хроническим парапроктитом;

-основные принципы хирургического лечения хронического парапроктита;

-основные принципы ведения больных после операций по поводу хронического парапроктита.