Пренатальная диагностика некоторых наследственных заболеваний — это выявление их признаков у плода. К числу методов пренаталь-ной диагностики относятся: амниоцентез, ультразвук, амниоскопия (фе-тоскопия), взятие крови плода. Пренатальную диагностику следует сочетать с другими лабораторными и клиническими исследованиями.
Основные показания к пренатальной диагностике умственной отсталости:
1. Возраст матери 35—40 лет (риск болезни Дауна у плода 1 на 100—450).
2. Возраст матери 40 лет и старше (риск болезни Дауна у плода 1: 80).
3. Один ребенок в семье со спинно-мозговой грыжей (риск болезни у плода 1: 20—25).
4. Родитель — носитель сбалансированной хромосомной транслокации (риск болезни Дауна у плода 1: 4—10).
5. Тяжелое диагностируемое аутосомное или Х-сцепленное рецессивное заболевание: Леш—Найяна, Хантера и др. (риск болезни у плода 1:4).
6. Тяжелые Х-сцепленные рецессивные заболевания, не диагностируемые при установленном носительстве у матери (риск у плода 1:2).
7. Мозаицизм у одного из родителей по хромосомной аномалии.
|
|
8. Воздействие факторов ионизирующей радиации или цитотоксической терапии во время беременности или на мужские гаметы (риск умственной отсталости при облучении выше 50 рад).
Методы пренатальной диагностики
Амниоцентез — прямая пункция полости матки на 15-16-й неделях беременности, совершаемая после ультразвукового обследования, необходимого для локализации плаценты и плода. Из полученной жидкости отделяются клетки, часть которых используется для идентификации пола плода, изучения их строения. Другая часть клеток культивируется с целью получения хромосом (например, для диагностики болезни Дауна) и исследования обмена веществ (для обнаружения дефектов ферментов). В жидкости выявляют альфа-фетопротеин, повышенный уровень которого указывает на наличие открытой спинномозговой грыжи (в 95%), анэнцефалии. Гидроцефалия, закрытая спин-но-мозговая грыжа, закрытые дефекты черепа обнаруживаются реже. Другие показатели, необходимые для диагностики гомоцистинурии, цистатионинурии, лейциноза, болезни Леш—Найяна, галактоземии, мукополисахаридоза, муколипидоза, сфинголипидоза (болезни Тей— Сакса, Нимана—Пика, Гоше, Краббе, Фабри, Рефсума) и др. синдромов, сочетающихся с умственной отсталостью, можно получить, анализируя амниотическую жидкость.
Ультразвук применяется главным образом перед амниоцентезом для определения локализации плаценты, установления точного срока беременности, исключения многоплодия и смерти плода. Этот метод позволяет распознать анэнцефалию и некоторые случаи спинно-моз-говых грыж, микроцефалии, гидроцефалии.
|
|
Фетоскопия (амниоскопия) осуществляется с помощью гибких инструментов небольшого калибра на основе волоконной оптики, которые можно ввести в полость матки под местной анестезией. Осмотр плода производится на 18—20-й неделях беременности.
Исследование крови плода возможно при ее получении путем отсасывания из плаценты или непосредственно с помощью фетоскопии.
Медико-генетическое консультирование заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью
Легкая умственная отсталость с генетической точки зрения — нижний край нормального распределения уровня интеллекта, так что значения IQ у братьев и сестер, а также у потомков в значительной степени коррелируют с таковыми же у родителей. При умеренной, тяжелой и глубокой степени умственной отсталости родители этих детей чаще всего обладают нормальным интеллектом. При этом весьма характерен резкий разрыв между отсталыми и здоровыми членами семьи, а среди последних — незначительно увеличена частота легкой умственной отсталости. При тяжелой умственной отсталости чаще всего обнаруживается специфическая причина, точное распознавание которой очень важно для медико-генетической консультации.
Число заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью, велико и продолжает увеличиваться. Этиология этих болезней может быть биохимической, хромосомной или экзогенной, чаще всего остающаяся неизвестной. На основе постоянного сочетания тех или иных симптомов определяют клинический синдром.
Часть этих болезней — заболевания, наследуемые по законам Менделя, о характере наследования которых сказано выше. Приводим некоторые из них:
1. Аутосомно-доминантные заболевания: туберозный склероз, нейрофиброматоз, миотоническая дистрофия, ювенильная форма хореи Гентингтона, синдром Апера, челюстно-лицевой дизостоз.
2. Аутосомно-рецессивные заболевания: фенилкетонурия, гомоцистинурия, галактоземия, гипераммониемия, нейролипидозы, мукополисахаридозы (типы 1,3), болезнь Вильсона, синдром Сьегрена—Ларссона, синдром Барде—Билля, микроцефалия и др.
3. Х-сцепленные заболевания: мукополисахаридоз (тип 2), синдром Леша—Найяна, синдром Менкеса, синдром Ренпеннинга, синдром Мартина—Белла и др.
Из неменделирующих заболеваний отметим следующие.
1. Хромосомные заболевания: синдром Дауна, многие аутосомные аномалии, синдром Клайнфельтера, синдром XXX, синдром Шерешевского—Тернера и др.
2. Нехромосомные заболевания: синдром де Ланге, синдром Нунан, синдром Стердж—Вебера, синдром Прадер—Вилли, синдром Рубинштейна—Тейби и др.
3. Заболевания, связанные с факторами внешней среды: врожденные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз), тератогены (алкоголь, фенитоин), аноксия, мозговая травма при недоношенности, синдромы с задержкой внутриутробного развития,
фенилкетонурия у матери, травматическая энцефалопатия, хроническое отравление свинцом.
При обнаружении экзогенной причины повторение заболевания маловероятно при условии исключения воздействия вредоносного агента. Перинатальная аноксия и некоторые другие факторы могут быть не причиной, а следствием основного заболевания.
В тех случаях, когда не удается выявить этиологию тяжелой умственной отсталости, сопутствующие симптомы и информацию о родословной, приходится использовать цифры эмпирического риска. Обобщенный повторный риск для братьев и сестер несколько ниже 3%, что в 10 раз выше, чем в популяции. Несколько более высок рискдля братьев, что объясняется более высокой заболеваемостью лиц мужского пола и включением семей с Х-сцепленным наследованием. Генетический риск при тяжелой неспецифической умственной отсталости характеризуется следующими цифрами. При изолированном случае независимо от пола риск составляет 1: 25-50. При заболевании двух братьев или сестер риск достигает 1: 4. В случае болезни одного из родителей риск составляет 1:10. В тех случаях, когда больны родитель и ребенок, риск повышается до 1: 5. При заболевании обоих родителей риск достигает 1: 2. При обнаружении кровного родства родителей риск аутосомно-рецессивного наследования — до 1: 7.
|
|
Умственная отсталость (синдром Реппеннинга), наследуемая по Х-сцепленному типу, может выявляться пренатально по исследованию крови плода, а также у носителей.
В случае брака между легко умственно отсталыми супругами интеллект их детей распределяется вокруг среднего родительского значения. В соответствии с этим можно утверждать, что для умственно полноценных супругов риск рождения ребенка с легким снижением интеллекта невелик. При обнаружении специфических причин умственной отсталости генетический риск может измениться коренным образом.