Преподаватель

Сестринская история болезни

Терапевтического профиля

Ф.И.О. учащегося________________________

Группа_____________бригада_____________

Преподаватель__________________________

________________________________________

Дата и время поступления____________________________________________________

Отделение_________________________________________________________________

Палата______________________

Вид транспортировки /на каталке, на кресле, может идти/

Группа крови_______________-Резус-принадлежность____________________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов:_____________________

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного____________________________________________________________

Пол_________________________

Возраст_____________________ Дата рождения_________________________________

Место жительства___________________________________________________________

Место работы или учебы ____________________________________________________

Кем направлен______________________________________________________________

Врачебный диагноз__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Основные жалобы при поступлении /причина обращения/_________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации /больной, родственники, направление/_____________________

__________________________________________________________________________

История настоящего заболевания /с какого времени считает себя больным, течение заболевания, последовательность проявления и развития отдельных симптомов, периоды обострения, их характер способы лечения, последнее ухудшение состояния /

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни больного / Перенесенные заболевания /в период новорожденности, на первом году и в старшем возрасте, прививки сделаны вовремя или были медотводы/________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейный анамнез /сведения о родителях, Ф.И.О., профессия, место работы, имеется ли профессиональная вредность, состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, вредные привычки/______________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовые условия ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Генеалогический анамнез /наличие среди родственников аллергических, наследственных, психических заболеваний/_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез /аллергический анамнез, диатез, бронхиальная астма, крапивница, пищевая и лекарственная и т.д./____________________________________

__________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев/___________________________________________________________________

Вредные привычки__________________________________________________________

Способность к самообслуживанию_____________________________________________

Отношение к процедурам____________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Оценка тяжести состояния /удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое/

Самочувствие /удовлетворительное, хорошее/___________________________________

Сознание__________________________________________________________________

Температура_______________________________________________________________

положение в постели /активное, пассивное, вынужденное/_________________________

Тип конституции /нормостенический, астенический, гипостенический/______________

__________________________________________________________________________

Рост____________________________

Вес_____________________________

Состояние кожи /цвет, тургор, влажность, эластичность, сыпь, сосудистый рисунок, дефекты/___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костная система /деформация скелета, суставов/_________________________________

__________________________________________________________________________

Мышечная система _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Лимфатическая система /кол-во, болезненность, спаянность с подлежащей тканью, размеры___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Изменение голоса_______________________________________

ЧДД__________________________________________________

Характер одышки_______________________________________

Характер дыхания /глубокое, поверхностное, аритмичное/________________________

__________________________________________________________________________

При аускультации /везикулярное, жесткое, наличие хрипов/_______________________

__________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты__________________________________________________

__________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При аускультации /тоны/____________________________________________________

Верхушечный толчок /виден на глаз или пальпируется/________

__________________________________________________________________________

Пульс /частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность/, А/Д на обеих руках_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр полости рта и зева /язык, кариозные зубы, десны, неба, активность глотания/__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Живот /форма, ассиметричность, участие в акте дыхания/_________________________

__________________________________________________________________________

Пальпация живота /болезненность, безболезненность/____________________________

__________________________________________________________________________

Пальпация печени и селезенки, определение степени их увеличения/_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Стул /частота и консистенция, наличие примесей/_______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мочевыделительная система /частота мочеиспускания, болезненность или безболезненность, симптом Пастернацкого/_____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Видимое увеличение щитовидной железы, экзофтальм____________________________

__________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вегетативная нервная система /побледнение, покраснение кожи, потливость, слюноотделение, акроцианоз, дермографизм/____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушение походки_________________________________________________________

Тремор____________________________________________________________________

Парезы, параличи___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Темперамент:

эмоциональная возбудимость____________________

экстраверт________________

интроверт________________

эмоциональная устойчивость____________________

Внимание:

устойчивое_________________

неустойчивое_______________

Настроение:

грустное___________________

раздраженное_______________

слезливое__________________

мрачное____________________

тоскливое__________________

спокойное__________________

веселое____________________

другие типы________________

Черты характера:

чуткость_____________________ черствость__________________

зазанайство__________________ скромность__________________

одержимость_________________ доброжелательность__________

спокойствие_________________ общительность_______________

замкнутость_________________ прочие_______________________

Интеллект /беседы, наблюдения/:

логическое изложение мысли_______________________________

собственное суждение_____________________________________

широко информирован_____________________________________

прочие___________________________________________________

Поведение /по наблюдению/:

соблюдение режима________________________________________

манера держаться__________________________________________

отношение к окружению____________________________________

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анализ мочи общий_________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анализ мочи по Нечипоренко_________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анализ мочи по Зимницкому_________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Другие исследования________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________