Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО). Ставлю Вас в известность, что я имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.
Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации). Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.
На основании вышеизложенного,
ПРОШУ:
1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту ( указать специалиста).
2. Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения)
3. Письменный ответ на данное заявление отправить по адресу: (или выдать на руки ФИО).
Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.
|
|
Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:
- Справка (указать медицинское учреждение, номер справки и дату обследования);
- Акт о вложении, подписанный свидетелями (образец № 12)
ДАТА ПОДПИСЬ
Запрос в детскую поликлинику о необходимости дополнительной диагностики (образец № 10)
1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,
(адрес детской поликлиники)
Копии:
2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
Или
Комитет по здравоохранению по ЛО
г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.
3. Отдел по здравоохранению _______________района
(почтовый адрес)
4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован
(почтовый адрес)
От (ФИО пациента)
Адрес для ответа