Система лечебно-эвакуационного обеспечения, принятая службой медицины катастроф, называется системой этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению.
Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пораженным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием).
Для эффективности функционирования системы этапного лечения пораженных (больных) с эвакуацией по назначению необходимо соблюдение ряда требований. Основными из них являются следующие.
1. Руководящая роль положений единой медицинской доктрины, включающей единые взгляды всего медицинского персонала службы на этиопатогенез поражений и заболеваний населения в ЧС и принципы этапного оказания медицинской помощи и лечения пораженных и больных при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
|
|
2. Наличие на каждом эвакуационном направлении13 лечебных учреждений с
достаточным количеством специализированных (профилированных) госпи
тальных коек.
3. Наличие краткой, четкой, единой системы медицинской документации, обес
печивающей последовательность и преемственность в лечебно-эвакуацион
ных мероприятиях,
Выполняя первое требование, необходимо учитывать следующие положения. В условиях ЧС медицинский персонал часто будет иметь необходимость в оказании медицинской помощи пораженным (больным) с поражениями (заболеваниями), с которыми в обычной обстановке он не встречался или встречался крайне редко. К примеру, при землетрясениях более 20% пораженных могут иметь синдром длительного сдавления, при химических и радиационных авариях - соответственно различное химическое и радиационное поражение. Если заблаговременно медицинский персонал не будет подготовлен по вопросам патогенеза, диагностики, оказания медицинской помощи при таких и других поражениях, типичных для ЧС, рассчитывать на успех лечебно-эвакуационного обеспечения нельзя.
Этот же вывод надо сделать и в отношении единых принципов оказания медицинской помощи и ее документирования. Из определения системы лечебно-эвакуационного обеспечения следует, что по мере эвакуации к месту окончательного лечения пораженный (больной) вынужден находиться на попечении многих врачей. Если каждый из них не будет руководствоваться едиными взглядами на оказание медицинской помощи при данном повреждении или заболевании, то это, несомненно, отрицательно повлияет и на течение, и на исход лечения. Представим себе пораженного с открытым ранением, которому в одном медицинском формировании сделали хирургическую обработку ра-
|
|
Эвакуационное направление - совокупность путей, по которым пораженные и больные эвакуируются до лечебного учреждения, оказывающего исчерпывающую медицинскую помощь и осуществляющего лечение, с развернутыми на них этапами медицинской эвакуации.
156 |
I лава о. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
ны и наложили первичный шов (в обычных условиях такое мероприятие допустимо), а на следующем этапе из-за гнойного осложнения пришлось снимать швы и принимать срочные меры по борьбе с осложнениями. Или в одном медицинском формировании пораженному оказали полноценную медицинскую помощь, о которой в результате отсутствия сопровождающего документа на следующем этапе медицинской эвакуации не известно. В лучшем случае здесь будет бесцельно затрачено время на дополнительный опрос пораженного и обследование. Нередко проведенное ранее мероприятие выполняется вновь, что может оказаться небезопасным для пораженного и является ненужной тратой времени медицинским работником.
В системе этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь и специализированная медицинская помощь.
В общем плане первые четыре вида медицинской помощи (первая медицинская, доврачебная, первая врачебная и квалифицированная) решают аналогичные задачи, а именно:
• устранение явлений, угрожающих жизни пораженного или больного в дан
ный момент;
• проведение мероприятий, устраняющих и снижающих возможность возник
новения (развития) тяжелых осложнений;
• выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных и боль
ных без существенного ухудшения их состояния.
Однако отличия в квалификации персонала, оказывающего эти виды медицинской помощи, использованном оснащении и условиях работы определяют существенные отличия в перечне выполняемых мероприятий.
В рамках каждого вида медицинской помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицинской помощи. Таким образом, объем медицинской помощи и в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки. Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных (больных) в очаге поражения и на этапе медицинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.
Первая медицинская помощь14 - вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ, в т.ч. и медицин-скими работниками, с использованием табельных и подручных средств.
Типовыми медицинскими мероприятиями первой медицинской помощи являются: мероприятия по прекращению воздействия факторов, способных утяжелить со-
Учитывая, что первая медицинская помощь включает не только медицинские пособия, но и мероприятия общего характера (извлечение пораженных из-под завалов, тушение горящей одежды, прекращение действия химических веществ и др.), ее часто называют «первой помощью».
|
|
8.2. Сущность системы лечебно-эвакгкуациотюго обеспечения
стояние пораженных или привессти к смертельному исходу; устр'ранение явлений, непосредственно угрожающих их жжизни (кровотечения, асфиксии \ и др.); мероприятия по предупреждению осложнений \ и обеспечению эвакуации поразаженных без существенного ухудшения их состояния. \.
По данным ВОЗ, каждый двазадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время мог быть ь спасен, если бы первая медици:инская помощь была оказана немедленно на месте проюисшествия. Важность фактора врремени подчеркивается тем, что среди лиц, получившших первую медицинскую помошщь в течение первых 30 мин после травмы, осложнениям возникают в 2 раза реже, чем у у тех, кому она была оказана позже.
Содержание первой медициинской помощи зависит от харграктера полученных людьми поражений. При травматиических повреждениях первая ммедицинская помощь включает следующие основные мероприятия:
• извлечение пораженных изо-под завалов, разрушенных убс:ежищ, укрытий;
• восстановление проходимоюсти верхних дыхательных путегей (удаление из по
лости рта инородных пре^едметов - выбитых зубов, сгусстков крови, комков
земли и др.), искусственну ую вентиляцию легких методом л «изо рта в рот» или
«изо рта в нос» и др.;
• придание физиологически \ выгодного положения пораженнному;
• временную остановку нару)ужного кровотечения всеми доехтупными методами
(давящей повязкой, пальце;евым прижатием сосуда на протяяжении, наложени
ем жгута и т.п.);
• непрямой, закрытый массаиж сердца;
• герметическую повязку прии открытом пневмотораксе;
• наложение повязки на рану у;
• иммобилизацию конечноеттей при переломах, обширных п повреждениях мяг
ких тканей и ожогах;
• фиксацию туловища к доскасе или щиту при травмах позвонеючника;
• обильное теплое питье (прри отсутствии рвоты и данных, с, указывающих на
травму органов брюшной л полости) с добавлением 1/2 чайгшой ложки соды и
соли на 1 литр жидкости, алшкоголя;
|
|
• согревание пораженного.
При ожогах в дополнение к перечисленным мероприятиям прсроводится тушение горящей одежды.
При катастрофах с выбросом в в окружающую среду АОХВ в псюрядке первой медицинской помощи осуществляется: i:
• защита органов дыхания, зроения и кожи от непосредственно ого воздействия на
них АОХВ путем примененния средств индивидуальной защииты, ватно-марле-
вых повязок, укрыванием липца влажной марлей, платком, полшотенцем и т.д.;
• введение антидотов;
• скорейший вынос поражепнеюго из зоны загрязнения;
• при попадании АОХВ в желудудок - обильное питье с целью без;ззондового промы
вания желудка («ресторанпымм» способом), питье молока, приеьгм адсорбентов;
• частичная специальная обрасаботка открытых участков частевй тела проточной
водой с мылом, 2% раствороюм соды;
• частичная дегазация одежды >i и обуви.
158 |
1 лава а, организация лечеоно-эвакуационного обеспечения населении «чрезвычайных ситуациях
При радиационных авариях первая медицинская помощь включает:
• проведение мероприятий по прекращению поступления радиоактивных ве
ществ внутрь организма с вдыхаемым воздухом, водой, пищей;
• прекращение внешнего облучения пораженных путем быстрейшей их эва
куации за пределы загрязненной радиоактивными веществами территории;
• применение средств профилактики и купирования первичной реакции (при
возникшей рвоте - парентерально);
• частичная специальная обработка открытых частей тела;
• удаление радиоактивных веществ с одежды и обуви.
При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (биологического) заражения первая медицинская помощь включает:
• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;
• активное выявление и изоляцию температурящих больных, подозрительных
на инфекционное заболевание;
• применение средств экстренной нсспецифической профилактики;
• проведение частичной или полной специальной обработки.
При оказании первой медицинской помощи медицинским персоналом будут использоваться средства, входящие в индивидуальную аптечку, санитарную сумку: обезболивающие, радиопротекторы, антидоты, антибиотики и др.
Доврачебная медицинская помощь - вид медицинской помощи, мероприятия которой дополняют первую медицинскую помощь. Оказывается фельдшером или медицинской сестрой в очаге (зоне) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества.
Доврачебная медицинская помощь включает (по показаниям):
• искусственную вентиляцию легких с помощью введения S-образной трубки
- воздуховода или аппарата типа «АМБУ»;
• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на поражен
ного при нахождении его на загрязненной (зараженной) местности;
• вливание инфузионных средств;
• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;
• введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седатив-
ных, противосудорожиых и противорвотных препаратов;
• прием сорбентов, антидотов и т.п.;
• контроль правильности наложения жгутов, повязок и шин и при необходимо
сти их исправление и дополнение с использованием табельных средств;
• наложение асептических и окклюзионпых повязок.
Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, кроме того, осуществляет контроль за правильностью оказания первой медицинской помощи.
8.2. Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения
Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как правило, на соответствующем этапе медицинской эвакуации (пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбула-торно-поликлиническом учреждении, здравпункте объекта или другом бли- жайшем лечебно-профилактическом учреждении).
При поступлении на этот этап медицинской эвакуации значительного числа пораженных создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. Учитывая такую ситуацию, мероприятия данного вида медицинской помощи разделяются на 2 группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь; невыполнение этого требования грозит пораженному (больному) гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложения.
К неотложным мероприятиям относятся:
• устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних
дыхательных путей; введение воздуховода; прошивание и фиксация языка; от
сечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отде
лов глотки; трахеостомия по показаниям; искусственная вентиляция легких;
наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция
плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);
• остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложе
ние зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесооб
разностью наложения жгута или наложение жгута при наличии показаний);
• проведение противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей
при значительном обескровливании, проведение новокаииовых блокад, вве
дение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);
• отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей;
• катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи
при задержке мочевыделения;
• проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химиче
ских веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, по
ступающих из очага химического поражения;
• введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих
и противорвотных средств;
• дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;
• промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и
радиоактивных веществ в желудок;
• применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными
токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний.
К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относятся:
• устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (ис
правление повязок, улучшение транспортной иммобилизации);
• смена повязки при загрязнении рапы радиоактивными веществами;
lbU
оиеснечепи
8.2. Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения
161
• проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;
• инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых трав
мах и ожогах;
• назначение различных симптоматических средств при состояниях, не пред
ставляющих угрозы для жизни пораженного.
Квалифицированная медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях.
Важность своевременной и высококачественной квалифицированной медицинской помощи пораженным определяется главным образом тем, что, во-первых, для значительной части наиболее тяжелых пораженных (например, при повреждениях органов живота, шоке и др.) квалифицированная медицинская помощь является исчерпывающей, во-вторых, мероприятия этого вида медицинской помощи наиболее эффективны для предупреждения наиболее тяжелых осложнений (например, инфекционных осложнений), в-третьих, все пораженные при оказании квалифицированной медицинской помощи получают эвакуационное предназначение.
По причинам, указанным при рассмотрении первой врачебной помощи, мероприятия квалифицированной медицинской помощи разделяются на неотложные мероприятия и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены.
Неотложные мероприятия выполняются, как правило, при поражениях (заболеваниях), представляющих непосредственную угрозу жизни пораженных. При несвоевременном их выполнении значительно увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений (фото 3).
Основной перечень неотложных мероприятий включает:
• устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;
• окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;
• комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
• «лампасные» разрезы при глубоких циркулярных ожогах груди и конечно
стей, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;
• профилактику и лечение анаэробной инфекции;
• хирургическую обработку и ушивание ран при открытом пневмотораксе;
• оперативные вмешательства при ранениях сердца и клапанном пневмотораксе;
• лапаротомию при ранах и закрытой травме живота с повреждением внутрен
них органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;
• декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопро
вождающихся сдавлением головного мозга и внутричерепным кровотечением;
• введение антидотов и противоботулинической сыворотки;
Подробная характеристика состава пораженных с механической травмой, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, дана в «Инструкции по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при механических травмах различной локализации», утвержденной МЗ СССР 12.08.86 (состав II сортировочной группы).
• комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, на
рушениях сердечного ритма, острой дыхательной недостаточности, коматоз
ных состояниях;
• дегидратационную терапию при отеке головного мозга;
• коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролит
ного баланса;
• комплекс мероприятий при попадании внутрь АОХВ;
• введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных,
противорвотных и бронхолитических средств;
• применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.
Специализированная медицинская помощь вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебных мероприятий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения.
Различают хирургическую и терапевтическую специализированную медицинскую помощь.
Основными видами хирургической специализированной медицинской помощи, оказываемой пораженным в различных ЧС, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая (эти четыре вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «специализированная помощь пораженным с повреждениями головы, шеи и позвоночника»); травматологическая; помощь пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы (эти три вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «торако-абдоминальная и урологическая специализированная медицинская помощь»); комбустиологическая, педиатрическая (хирургическая), акушерско-гинекологическая, нсфрологическая, ангиохирур-гическая, чисто хирургическая.
Основными видами терапевтической специализированной медицинской помощи являются: токсикологическая, радиологическая, помощь общесоматическим больным, психоневрологическая, помощь инфекционным больным, педиатрическая (терапевтическая).
На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняется одновременно, поэтому нередко трудно провести между данными видами помощи четкую грань.
При определении сил и средств, необходимых для оказания различных видов медицинской помощи, обычно считают, что первая медицинская помощь значительной части пораженных должна быть оказана в первые минуты после поражения, а подавляющему их большинству - в течение 30 мин после поражения, доврачебная - в течение 1-2 ч, первая врачебная - 4-5 ч, квалифицированная - 8-12 ч.
Завершая рассмотрение организации оказания медицинской помощи пораженным и больным в принятой службой медицины катастроф системе лечебно-эвакуационного обеспечения, следует подчеркнуть ряд важных положений.
6 Зак. 186
162
обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
аи. сущность системы лечеоно-эвакуационного ооеспечения
Расчленение медицинской помощи в этой системе представляет собой объективно необходимый, однако вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в зоне (районе) ЧС. Для этого проводится эвакуация пораженных в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным.
Очевидно, что расчленение единого лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов медицинской помощи по мере прохождения пораженным (больным) этапов медицинской эвакуации отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса. В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные. Оптимальный вариант - проведение после первой медицинской помощи в очаге (зоне) ЧС эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.
Напомним, что этапом медицинской эвакуации называется формирование или учреждение службы медицины катастроф, любое другое медицинское учреждение, развернутое на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России, медицинской службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность этапов медицинской эвакуации, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:
• прием, регистрация и сортировка пораженных, прибывающих на данный
этап медицинской эвакуации;
• специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция
их одежды и снаряжения;
оказание пораженным медицинской помощи (лечение); размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации; изоляция инфекционных больных; изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями.
В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных показателей, предназначенных для выполнения этих задач, может быть различным.
В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят: управление, аптека, хозяйственные подразделения и т.д. (рис. 16).
Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.
164
Глава 8. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
8.3. Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения
165