Диплопия

Диплопия является одним из самых распространенных нарушений бинокулярного зрения у взрослых пациентов. У детей диплопия отмечается редко, по-видимому, из-за активного торможения зрительных впечатлений пораженного глаза. Росту частоты диплопии, как ни парадоксально, способствуют успехи нейро- и офтальмохирургии. Первые позволяют сохранить жизнь при травмах и опухолях головного мозга, при которых раньше больные погибали. Остающиеся повреждения глазодвигательных ядер влекут за собой паралитическое косоглазие со стойкой диплопией. Вторые могут приводить к диплопии после успешных операций на глазных мышцах и глазном яблоке вследствие нарушения мышечного равновесия или механизма фузии.

Различают одноименную диплопию, при которой второе мнимое изображение проецируется в сторону отклоненного глаза, и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение проецируется в противоположную сторону.

По характеру диплопии различают три формы:

• Мышечная – за счет парезов, повреждений и нарушений баланса глазодвигательных мышц.

Мышечная диплопия имеет 7 разновидностей:

• Горизонтальная одноименная диплопия; возникает вследствие приобретенного пареза отводящего нерва. Можно отметить три отличия приобретенного пареза от врожденного:
• он всегда сопровождается выраженным косоглазием (15-40°), тогда как при врожденном парезе косоглазие в первичном направлении взора может отсутствовать или быть незначительным;
• диплопия при нем отмечается во всем поле взора, тогда как при врожденном парезе она бывает редко и только при взгляде в сторону пораженной мышцы;
• при нем никогда не бывает синдрома ретракции, а на операции не обнаруживается контрактуры и резкого утолщения внутренней прямой мышцы, столь часто доставляющих неприятности хирургу при врожденном парезе;

• Горизонтальная диплопия при поздно возникшем (в 13-40 лет) сходящемся косоглазии.
• Вертикальная диплопия, возникающая вследствие пареза блоковидного нерва.
• Диплопия при поражении глазодвигательного нерва – одна из форм, трудно поддающихся лечению. Глазодвигательный нерв может поражаться как при травмах и хирургических вмешательствах на головном мозге, так и при повреждениях орбиты.
• Комбинированная диплопия – возникает при тупых и острых травмах орбиты. Типичный случай – т.н. взрывной перелом орбиты, при котором под влиянием фронтального удара или взрывной волны резко повышается давление в орбите и ломается ее нижняя, наиболее податливая стенка. Глазное яблоко при этом опускается книзу, может также смещаться в сторону и совершать поворот вокруг сагиттальной оси. При этом возникает комбинированное косоглазие пострадавшего глаза (гипотропия, а иногда экзо- и циклотропия) и соответственно отклонение его изображения.
• Диплопия на почве эндокринной офтальмопатии. Диплопия, как правило, комбинированная, но с преобладанием вертикального компонента.
• Диплопия как симптом миастении. Это очень редкая разновидность мышечной диплопии. Отмечается горизонтальная одноименная диплопия и недостаточность конвергенции.

• Сенсорная диплопия, включающая в себя такой вид диплопии, как поздно оперированное сходящее косоглазие. Формируется за счет расстройства механизма фузии.

• Смешанная форма диплопии. Возникает после оптико-реконструктивных операций на глазном яблоке. Делится на:
• Диплопию после успешных операций по поводу отслойки сетчатки. Она является смешанной, поскольку связана с нарушением мышечного равновесия, вызванного эписклеральной пломбой или циркляжной лентой, так и с изменением формы и размеров ретинального изображения оперированного глаза.
• Диплопия после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз. Этот вид относится к смешанной диплопии, т.к. при нем выявляется и гетерофория (как правило, с вертикальным компонентом) и анизейкония. В большинстве случаев адаптация наступает самостоятельно, ускорить ее могут упражнения диплоптического типа.