Челюстно-лицевые травмы

К этим повреждениям относятся: открытие и закрытие переломы челюстей, огнестрельные ранения, контрактуры височно-нижне челюстного сустава, воспалительные процессы мягких тканей лица и зубо-челюстной системы. Среди всех повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют более 70%.

Методики ЛФК, применяемые при переломах верхней и нижней челюстей, в значительной мере схожи и зависят преимущественно от метода фиксации отломков. В настоящее время применяются различные методы фиксации отломков верхней и нижней челюстей, которые сгруппированы следующим образом:

1. Методы двучелюстной фиксации при помощи гнутых проволочных шин с зацепными петлями, шин Васильева, пластмассовых капп и аппаратов.

2. Методы одночелюстной фиксации при помощи внутрикостного остеосинтеза, пластмассовых капп на костных аппаратах и др. (аппарат Гудько, Ермолаева-Кулагова).

3. Методы комбинированной фиксации, которые сочетают в себе методы 1 и 2 групп. Остеосинтез с двучелюстной фиксацией и межчелюстным вытяжением (Каптелин А.Ф., 1995).

Реабилитация больных осуществляется по трем периодам.

Задачи лечебной гимнастики в первом периоде: улучшение общего состояния больного, стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях и мягких тканях, профилактики осложнений, связанных с иммобилизацией (остеомиелит, ложный сустав, контрактура).

Первый период занятия обычно начинают на 2-3 день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжают до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти 3-4 недели.

Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, в первые 3-4 суток больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем - свободный двигательный режим.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения упражнений - лежа и сидя в постели, при хорошем общем состоянии большую часть упражнений можно выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускают лишь осторожную посылку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В этот период не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т.д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости.

При одночелюстном шинированииили остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2-3 день разрешают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях.

В этом периоде широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц выполняют сидя перед зеркалом.

Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10-15 мин. Кроме того больные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5-10 специальных упражнений.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8-9 день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкнутых губах не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. Больному рекомендуется при каждом приеме пищи выполнять серию упражнений, состоящую из 4-5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, боковые, круговые движения челюсти), повторяя 5-10 раз каждое из них.

При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3-4 дня позже по сравнению с одиночными переломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты.

При остосинтезенижней челюсти на 3-5 день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7-8 сутки при гладком заживлении перелома движения в суставе выполняются с полной амплитудой (Спиранов В.А., 1988).

Задачи лечебной гимнастики во втором периоде занятий: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из стационара. С этой целью увеличивается продолжительность занятий лечебной гимнастикой за счет назначения большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают путем назначения индивидуальных заданий, состоящих из нескольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7-10 раз в течение дня.

При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, т.к. это может привести к образованию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов. Это завершающий этап восстановительного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятельности. Широкий подбор специальных упражнений для жевательной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопротивлением, применение механотерапии), выполняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умерено выраженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хирургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

В первом периоде специальные упражнения для жевательной мускулатуры назначают на 3-4 сутки после операции, повторяя каждое упражнение 5-10 раз в медленном темпе с интервалами отдыха 1-2 мин, следует избегать усилений боли и не допускать утомления жевательных мышц. Комплекс этих упражнений больной выполняет не менее 8-10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно начинать на 6-8 сутки после операции, сочетая ее с тепловыми процедурами и массажем.

Во втором периоде, после снятия послеоперационных швов, увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта, боковые, переднезадние и круговые движения нижней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнастикой включают большое число общеразвивающих и дыхательных упражнений.

Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности. Методика занятий в этот период дополняется назначением специальных упражнений с сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях, применением пассивных упражнений с помощью пальцев больного или механотерапевтических аппаратов и приспособлений. При этом стремятся достигнуть полной амплитуды движений в суставе.

Очень важно ежедневно контролировать степень открывания рта.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстановительного лечения.

В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс массажа 15-20 процедур (ежедневно, или через день).

Переломы скуловой кости и скуловой дуги. При переломах скуловой кости и скуловой дуги ЛФК назначается на 2-3 день после оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде (5-6 день) процедура лечебной гимнастики, кроме дыхательных и общеукрепляющих упражнений, состоит из упражнений для мимических мышц, преимущественно щечной и щечно-скуловой области и упражнений, направленных на улучшение функции височно-нижнечелюстного сустава. Весь комплекс больной выполняет в и.п. - сидя перед зеркалом. Упражнения для мимических и особенно для жевательных мышц проводятся в медленном темпе, без мышечного напряжения, с произношением звука «а». Через 2-3 процедуры занятия дополняются упражнениями для мышц шеи: наклоны, повороты головы. Длительность процедуры лечебной гимнастики 12-15 мин. В самостоятельных занятиях рекомендуется 3 раза в день больным выполнять упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием ЛГ и самостоятельными занятиями больные обязательно осуществляют туалет полости рта. Набирают в полость рта дезинфицирующий раствор и энергично перегоняют его из одной щеки в другую.

В позднем послеоперационном периоде (7-10 день) процедура ЛГ состоит также из общеукрепялющих упражнений, преимущественно дыхательных, упражнений на мышцы плечевого пояса, жевательные и мимические мышцы. Упражнения на жевательные мышцы выполняются больными не только с целью открывания рта, но и для восстановления боковых движений челюсти, движений вперед. Процедура ЛГ по времени увеличивается до 20 мин. Упражнения в самостоятельных занятиях выполняются перед зеркалом для того, чтобы восстановить симметричность мимических мышц и координацию движений нижней челюсти. В эти занятия обязательно включаются упражнения на увеличение подвижности височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях с постепенным увеличением амплитуды движения.

Через 3-4 недели после операции для ликвидации остаточных явлений травмы больной продолжает занятия ЛГ, лечебный массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами. Самостоятельно больной занимается ЛГ 8-10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс массажа 15-20 процедур (ежедневно или через день) /Каптелин А.Ф., 1995/.