Оптимизация выполнения анализа СОЭ на преаналитической и аналитической стадиях

Ситуация с диагностическим тестом СОЭ в нашей стране в настоящий момент безусловно требует коррекции методологии и приведения ее в соответствие с международной практикой. Унифицированный метод определения СОЭ, известный в нашей стране как микрометод Панченкова (1972), фактически является модификацией классического метода Вестергрена-Фахрауса (1924 г.), в котором специальная стеклянная пипетка Вестергрена с обратной градуировкой была заменена на пипетку-капилляр Панченкова. Это было ранее удобно для работы в лабораториях, так как капилляр Панченкова был одновременно:

- дозирующим устройством для крови и цитрата (благодаря особым меткам),

-устройством для взятия крови (кровь из прокола пальца за счет капиллярных сил более легко заполняла дозатор, хотя лаборанты также использовали систему с грушей и даже вытягивание крови в капилляр ртом через специальную трубку),

- и измерительной системой (обратная градуировка в мм для контроля за оседанием столбика эритроцитов).

В таблице представлено сравнение микрометода Панченкова с современным проведением метода Вестергрена, которое ранее не приводилось в отечественной литературе.

Таблица 1.

	Метод Панченкова	Метод Вестергрена
1. Назначение	Определение СОЭ из капиллярной крови	Определение СОЭ из венозной крови
2. Условия взятия крови	В лаборатории при помощи многоразового капилляра Панченкова	В процедурном кабинете при помощи закрытой одноразовой системы
3. Способ взятия крови	Открытый, смешивание крови с анатикоагулянтом проводится на часовом стекле, затем смесь переносится обратно в капилляр	Закрытый –номинальный объем крови разводится анатикоагулянтом, стерильно отдозированным в систему при ее производстве
4. Параметры измерительной системы	Внутренний диаметр капилляра– 0,9-1,2 мм (не отмечен производителями как характеристика продукта). Высота столбика крови – 100 мм НЕ соответствует требованиям (ICSH) *)	Внутренний диаметр – не менее 2,5 мм, высота столбика крови – не менее200 мм (варианты у разных производителей) Соответствует требованиям (ICSH) *)
5. Материал	Боросиликатное стекло	Боросиликатное стекло, полистерол (варианты у разных производителей)
6. Стабилизатор	5% Цитрат натрия (0,130 ммоль/л), изготовленный в лаборатории	0,109 -0,125 ммоль/л Цитрат натрия с коррекцией рН (варианты у разных производителей)
7. Разведение крови	1:4	1:4
8. Объем взятой крови	Порядка 350- 420 мкл или 700-800 мкл	От 1,2 до 3,0 мл в разных системах (варианты разных производителей, всегда указано)
9. Объем крови для исследования в системе	Около 350- 420 мкл (не отмечена производителями как характеристика продукта)	От 1,2 до 3,0 мл в разных системах (всегда указана производителем)
Зафиксированные в методических руководствах требования к преаналитическим условиям	рН цитрата нейтральный Отмывка капилляров хромовой спесью и дистиллятом до химической чистоты, сушка их в сухожаровом шкафу хранение проб до 24 ч. в холодильнике	Регламент согласно требованиям Международного комитет по стандартизации в гематологии (ICSH) *) и рекомендациям других организаций (NCCLS) (см.ниже)
Время измерения	60 мин	60 мин. (или 30 мин. при экстраполяции сигмовидной кривой автоматическими методами).
Температура измерения	Не рекомендуется проводить измерения при температуре ниже 20 оС	Рекомендуется проводить измерения при температуре 18 о С (вводится расчетная экстраполяция результатов теста к температуре 18 оС)
Нормальный диапазон результатов	1-10 мм/час (мужчины), 4-15 мм/час (женщины) (до 50 лет)	2- 10 мм/час (мужчины), 2-15 мм/час (женщины) (до 50 лет)
Патологический диапазон	20 – 40 мм/час	20 – 100 мм/час
Метод стандартизации	Нет	Референсный метод для стандартизации системы проведения теста (ICSH) (см. ниже)
Факторы, влияющие на качество результатов	1) соотношение объем крови/поверхность контакта с поверхностью капилляра мало (капиллярные и поверхностные эффекты) 2) Влияние химических факторов при отмывке капилляров для повторного использования 3) Нет стандартизации в качестве и объеме Цитрата натрия 4) Нет возможностей для точного дозирования объема крови и соотношения ее с цитратом 5) Укороченная шкала для измерения (упаковка наступает раньше) 6) Оксигенация пробы со снижением СОЭ 7) Вероятность попадания пузырьков воздуха в капилляр. 8) (далее те же факторы, что и для метода Вестергрена - пункты от 1 до 6 – сл. столб.)	1) температура 2) свойства и состав крови пациента 3) время хранения проб 4) вибрации 5) нарушения вертикальности установки системы 6) гемолиз и микроагрегаты, вызванные нарушениями преаналитического регламента
Безопасность для пациента и персонала при взятии крови и выполнении теста	Очень низкая (открытая система, открытые процессы, повторное использование капилляров)	Максимальная для вакуумных систем, средняя для других систем

*) – Содержание правил Международного комитета по стандартизации в гематологии (ICSH) по использованию метода Вестергрена (введены в 1988, четвертая редакция сделана в 2000 г.)

1) методы используемые в клинической диагностике СОЭ при работе с кровью должны отвечать максимальным требованиям биологической безопасности, в первую очередь отсутствие вероятности прямого контакта с материалом и образование аэрозоля – поэтому системой выбора являются закрытые системы для взятия крови

2) для исследования СОЭ берут пробы венозной крови при щадящей венепункции в течение 30 сек. (оптимальным является использования вакуумной системы со специальной пробиркой для СОЭ)

3) Тест СОЭ должен быть выполнен в течение 4 ч. после венепункции, для более длительного хранения пробу следует поместить в холодильник, но эти условия должны быть обязательно провалидированы для данной используемой системы.

4) Проба крови для исследования СОЭ готовится смешиванием 1 части стерильного трисодиумцитрата с концентрацией 0,109 – 0,130 Ммоль/л, приведенного к рН – 7,4 с 4 частями цельной крови. Присутствие в такой пробе солей ЭДТА может негативно сказаться на качестве анализа, так же как использование меньших пропорций для цитрата натрия при разведении крови

5) После пробы следует осторожно перемешать 10-12 раз покачиванием на 180^о

6) Для измерения СОЭ используют специальные пробирки (полностью закрытая система) или пипетки (полуоткрытая система) должны иметь внутренний диаметер не менее 2,5 мм с круглым просветом из борсиликатного стекла (допускается использование пластиковых систем при специальной валидации).

7) Пробирки и пипетки для метода Вестрегрена должны иметь рабочую измерительную зону с градуировкой длиной не менее 200 мм, в верхней части начинающейся с отметки - 0).

8) Пробы должны быть перемешаны непосредственно перед началом измерения

Охлажденные пробы должны быть оптимизированы по температуре до измерения

9) Не допускается использование для теста гемолизированных проб и проб с микросгустками

10) Системы для измерения должны быть установлены строго вертикально в специальный штатив. Наклон может вызвать существенные интерференции на результаты теста.

11) В месте измерения СОЭ не должно быть вибраций, перепадов температур и прямого солнечного света. Они могут оказать интерференции на результаты теста.

12) Измерение следует приводить при комнатной температуре – оптимальные условия 18^о С, понижение температуры ускоряет СОЭ, а повышение – замедляет реакцию.

13) Через 60 мин. автоматическим или ручным способом проводят измерение уровня свободной плазмы над эритроцитами, соответствующее средней скорости оседания эритроцитов в мм/час.

Комментарий: Из таблицы видно, что метод Панченкова не соответствует международным стандартам по измерению СОЭ по важным свойствам системы: диаметр капилляра менее 2,5 мм и высота измерительной шкалы не менее 200 мм. Он также не соответствует современным требованиям безопасности при работе с биологически опасными материалами, так как на всех этапах теста используется работа с открытой кровью. При выполнении данного метода имеются факторы, которые могут привести к ухудшению качества результатов по сравнению с используемыми в мире тестами. В настоящее время не существует проблемы в оснащении лабораторий автоматическими дозаторами, одноразовыми системами для взятия венозной и капиллярной крови, в том числе и закрытыми, специально предназначенных для определения СОЭ. Поэтому нет необходимости использовать в практике работы клинических лабораторий небезопасный, плохо стандартизируемый и несоответствующий международным нормам метод определения СОЭ.

Единственной сложностью для перехода на современные методы определения СОЭ в нашей стране является более широкий диапазон получаемых патологических результатов при использовании метода Вестергрена, к которому не привыкли наши клиницисты. Но более высокая чувствительность теста Вестрергена к патологическим изменениям дает дополнительные возможности как в первичной диагностике, так и мониторинге патологических процессов, поэтому, при проведении соответствующих разъяснений, проблема перехода на другой метод может быть успешно преодолена.

На рис.4 представлен один из вариантов оптимального преаналитического регламента и выполнения теста СОЭ методом Вестрегрена при помощи закрытых вакуумных систем.

1-Кровь отбирают в отдельную специальную вакуумную систему, содержащую забуференным 0,109 цитрат натрия. в соотношении 1: 4.

2-Пробы должны быть осторожно перемешаны 10 раз покачиванием на 180 ^о.

3- Оптимальное время до начала измерения не более 1ч После перемешивания пробы следует или немедленно начать процедуру измерения или для хранения и транспортировки пробы крови должны быть помещены в термоконтейнер (далее смотри Часть 1 статьи). Допустимое время при температуре ниже 18 ^оС не более 4 часов.

4- Оптимально для хранения и измерения использовать одинаковую температуру 18^о С.

5- Перед измерением пробы необходимо перемешать вручную, как в пункте 2 или поместив их на специальный миксер.

6- Пробирка для взятия крови является одновременно и измерительной системой. Для безопасности работы она снабжена специальной антиаэрозольной латексной крышкой. Диаметр пробирки позволяет избежать поверхностных и капиллярных интерференций на результат теста. Прозрачное стекло обеспечивает качество измерения как в ручном, так и в автоматическом варианте теста.

7- измерение СОЭ вручную проводят поместив пробирку в гнездо специального штатива. Измерение в устойчивом вертикальном положении обеспечивается его конструкцией. Специальная шкала позволяет стандартизованными методами определять результат теста.

8- При измерении на автоматическом анализаторе используется другой тип пробирок и укороченный метод при стандартизации результатов и температурной экстраполяции кривых СОЭ.

Использование закрытых систем вакуумных систем взятия венозной крови для теста СОЭ, являющихся одновременно аналитическими пробирками этого теста как и в ручном, так и в автоматическом способе его проведения –наиболее оптимальный путь выполнения данного анализа в малых и средних лабораториях:

-метод при этом является полностью закрытым на всех стадиях от взятия крови до утилизации системы, что предотвращает контакт с внешней средой, контаминацию и оксигенацию проб,

-метод является безопасным для персонала и пациента,

-в измерительных пробирках выполняется условие точного соблюдения соотношения между номинальным объемом крови и цитратом натрия (1:4),

-конструкция пробирки обеспечивает оптимальное, не травмирующее эритроциты первичное и преаналитическое перемешивание проб вручную и на специальном миксере,

-0,109 % цитрат в пробирках стерилен, стабилизирован по рН и сохраняет концентрацию и объем во время всего заявленного срока хранения пробирок,

-размеры пробирки по диаметру и длине полностью соответствует требованиям ICSH для метода Вестергрена,

- пробирки могут для выполнения измерения устанавливаться как специальный градуированный штатив или в ячейки автоматического анализатора

-Все этапы проведения анализа СОЭ строго стандартизируются производителями системы, осуществляется контроль качества при производстве,

-При соблюдении регламентов работы с такой закрытой системой нет необходимости в специальных калибровочных операциях на уровне лаборатории.

-преимуществом автоматического метода является

- а. коррекция значений с экстраполяцией на температуру 18 ^оС;

-б. автоматическая маркировка и распознавание проб,

-в. Запоминание данных на компьютере или в памяти прибора,

-г. стандартизация укороченных (30 мин.) циклов измерения

В настоящее время существует 3 варианта развития проведения методов определения СОЭ, отличных от метода Вестрегрена.

Поиск новых вариантов стимулируется в первую очередь тем, что нежелательным использования взятия отдельной пробы крови только для выполнения теста СОЭ, имеющего ограниченное диагностическое значение. Но пока нет четких доказательств, что предлагаемые методы не имеют ограничений, связанных с присутствием отрицательных факторов, влияющих на качество результатов СОЭ. Не накоплено достаточно данных по корреляции этих методов с классическим методом Вестергрена не только в области нормальных значений, но и при различных патологических состояниях.

Заключение. В настоящее время в практику отечественных клинико-диагностических лабораторий внедряются современные методы гематологических исследований. Это требует правильной постановки преаналитического регламента с использованием современных разработок не только улучшающих качество результатов теста, но и существенно повышают безопасность пациента и персонала при взятии проб крови.