1. | Ф.И.О. | |
2. | Тема доклада | |
3. | Ученое звание | |
4. | Ученая степень | |
5. | Место работы | |
6. | Должность | |
7. | Телефон (с кодом города или моб.) | |
8. | ||
9. | Почтовый адрес | |
10. | Форма участия (очная/заочная) | |
11. | Технические средства, необходимые для иллюстрации доклада | |
12. | Дата заполнения | «»____2015 год |