Иследование дуоденального с0держимог0

Дуоденальное содержимое извлекается при дуоденальном зондировании. Дуоденальное зондирование производится натощак специальным тонким зондом, на конце которого укреплена метал­лическая олива. Больной проглатывает зонд в положении сидя, а затем укладывается на правый бок, под который подкладывают валик. Время прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку составляет примерно 15-20 минут, у края зубов должна быть метка 60 см. Если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, начинает вытекать содержимое, окрашенное желчью. В случае неполучения желчи проверяют положение оливы. Наиболее точно это можно сделать рентгенологически. Существуют также пробы с молоком и воздухом. При пробе с молоком больному дают выпить несколько глотков молока и тотчас извлекают его шприцем. Если олива в желудке, извлекается молоко, если олива в двенадцатиперстной кишке молока не получают. При пробе с возду­хом шприцем вводят через зонд немного воздуха. При нахождении оливы в желудке больной ощущает введение воздуха, если ника­ких ощущений нет - зонд в двенадцатиперстной кишке.

При попадании оливы в двенадцатиперстную кишку желчь начинает по каплям вытекать через зонд, конец которого опуска­ется в пробирку. По мере истечения желчи конец зонда перено­сят в следующую пробирку каждые 5 минут.

Первая порция желчи золотисто-желтого цвета (порция А) - вытекает неравномерно, ее собирают б пробирки примерно в течение 10 минут. Затем вводится вещество, вызывающее сокраще­ние желчного пузыря - в зонд можно вводить 20-30 мл 3 0% раст­вора сульфата магния, 50 мл 40% раствора глюкозы, некоторые минеральные вода, парентерально 2 мл питуитрина.

Через 5-Ю минут после введения раздражителя начинает вытекать темно-оливковая вязкая пузырная желчь - порция В. Продолжительность выделения этой порции 10-25 минут, после этого начинает выделяться золотисто-желтая желчь - печеночная желчь, порция С.

После получения вcex трех порций зонд извлекают. Полу­ченную желчь желательно исследовать как можно скорее, поскольку клеточные элементы очень быстро разрушаются под воз­действием протеолитических ферментов.

В клинической практике производят макроскопическое и микроскопическое исследование дуоденального содержимого. Согласно современным представлениям более информативны био­химические метода доследования.

Макроскопическое исследование

Оцениваются количество желчи, цвет различных порций, прозрачность, консистенция.

Цвет желчи порций А и В в норме золотисто-желтый, порции В - темно-оливковый. Цвет зависит от содержания в желчи пигментов - прямого билирубина и билевердина. При повышенном со­держании билирубина в желчи цвет более темный плейохромия), что характерно для усиления процессов гемолиза. Бледная окраска желчи наблюдается при уменьшении поступления билирубина в желчь и задержке желчных пигментов в крови, что связано с на­рушением функций гепатоцитов при гепатитах, циррозах печени. Отсутствие окраски желчи илинеполучение порции В может быть при механической желтухе. Очень томная окраска порции В наблю дается при патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (хронические воспалительные процессы). Белая желчь бывает при хронических холециститах, закупорке желчного пузыря, когда желчные пигменты разрушаются и образуются их лейкосоединения.

В норме все три порции желчи прозрачные. При воспалителных процессах обычно выпадают хлопья слизи. Редко помутнение зависит от примеси гноя. Чаще желчь мутнеет от примеси желудочного содержимого, такую желчь исследовать нецелесообразно.

Консистенция порций А и С слегка вязкая, порции В - вяз­кая, что связано со значительной концентрацией желчи в пузыре

Количество выделяемой желчи около 50 мл/час. Увеличение количества желчи наблюдается при гемолитических желтухах, яз­венной болезни, уменьшение - при механической желтухе, хронических воспалительных и функциональных заболеваниях желчного пузыря и протоков. Предложены метода точного учета выделяемой желчи в различных порциях. Данные исследований такого рода позволяют с большой достоверностью судить о нарушениях двига­тельной функции желчных путей, исследования эти очень трудо­емки и не нашли широкого применения.

Микроскопическое исследование

Для исследования берут желчь без примеси желудочного со­ка. Желчь из каждой порции выливают на чашки Петри, выбирают слизистые комочки на предметные стекла и готовят препараты. Затем желчь центрифугируют и делают из осадка препараты, ко­торые затем микроскопируют под большим и малым увеличением.

При микроскопии желчи можно обнаружить:

1) клетки,

2) кристаллические образования,

3) животные паразиты,

4) бактерии.

Среди клеточных элементов определенное значение придает­ся лейкоцитам. Они располагаются в тяжах слизи. Считают, что критерием их желчного происхождения является сочетание с клетками цилиндрического эпителия. В этих случаях лейкоциты и клетки цилиндрического эпителия в известной степени могут быть индикаторами воспалительного процесса в желчных путях. Кристаллы холестерина в нормальной желчи содержатся иногда в небольшом количестве. Увеличение их может свидетельство­вать об изменениях коллоидальной стабильности желчи, но не являются признаком желчно-каменной болезни. Билирубинаты каль­ция встречаются в сочетания с кристаллами холестерина и также свидетельствуют о нарушении коллоидальной стабильности желчи.

В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца глистов - аскарид, печеночной двуустки. Лямблии часто находят во всех порциях желчи в виде вегетативных форм. Цисты лямблий обнару­живаются в кале. Вопрос о патогенности лямблий остается спор­ным.

Рутинные методы исследования дуоденального содержимого не дают достаточной диагностической информации. Трудности в оценке данных микроскопического исследования обусловлены час­той примесью в желчи лейкоцитов, эпителиальных клеток из по­лости рта, желудка и органов дыхания; присутствием ферментов, изменяющих морфологию клеточных элементов.

Предложены некоторые новые методы получения дуоденально­го содержимого, в частности метод хроматического дуоденально­го зондирования иметод многофракционного дуоденального зонди­рования. Хроматическое дуоденальное зондирование основано на явлении Дельгадо-Фебрес, которое заключается в том, что метиленовый синий выделяется с желчью в виде бесцветного лейко-соединения. Попадая в желчный пузырь, обесцвеченный метиленовый синий становится хромогеном и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Метиленовая синька (0,15 г) дается боль­ному накануне за 12-14 часов до исследования. Этот метод по­зволяет более точно выявить время появления пузырной желчи, продолжительность ее отделения и общее количество. Уругвайские исследотатели предложили метод фракционного дуоденального зондирования, основанный на двух дополнительных принципах: точный учет оттока желчи во времени и возможность выявления функционального состояния сфинктеров желчевыводящих путей. Данный метод позволяет диагностировать, главным обра­зом, различные нарушения моторной функции желчного пузыря и протоков.

Согласно современным представлениям наибольшее диагности­ческое значение при обычном исследовании дуоденального содер­жимого может иметь оценка концентрационной функции желчного пузыря и биохимического исследования желчи, а не интерпрета­ция состава осадка желчи.

Больной С. Клинический диагноз: хронический холецистит. Дуоденальное содержимое: порция А - светло-желтая, прозрачная, единичные эпителиальные клетки; порция В - темно-оливкового цвета, около 5 мл, прозрачная, единичные лейкоциты и эпители­альные клетки, в большом количестве холестерин и билирубинаты кальция; порция С - золотисто-желтого цвета, единичные лейко­циты, эпителиальные клетки. Наличие всех трех порций желчи свидетельствует о сохранном рефлексе, уменьшенное количество желчи в порции В, больше количество в ней холестерина и билирубинатов кальция могут свидетельствовать о хроническом-воспалительном процессе в желчном пузыре и, возможно, камнях в желчном пузыре.

Больная К. Клинический диагноз: обострение хронического калькулезного холецистита. Дуоденальное зондирование: пор­ция А - светло-желтого цвета, единичные эпителиальнне клетки и лейкоциты; порция В - не получена; порция С - золотисто-жел­того цвета, прозрачная, эпителиальные клетки и лейкоциты до 10 в поле зрения. Отсутствие рефлекса при повторном дуоденаль­ном зондировании, при типичной клинике желчно-каменной болезни - косвенно подтверждает наличие конкрементов в желчном пузыре. Нельзя при этом также исключить сморщивания пузыря, как исхо­да длительно текущего воспалительного процесса. Отсутствие рефлекса при однократном зондировании может указывать на вос­палительный процесс в желчном пузыре.

Больная В. Клинический диагноз: обострение хронического холецистита. Дуоденальное зондирование: порция А - светло-жел­того цвета, прозрачная, эпителиальные клетки илейкоциты 5-10 в поле зрения; порция В - темно-оливкового цвета, прозрачная, единичные кристаллы холестерина, большое количество лямблий; порция С - золотисто-желтого цвета, лейкоциты 1-2 в поле зрения, лямблии в большом количестве. В данном случае можно диагносцировать лямблиоз желчных путей.