Система дыхания.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Сколиоз в грудной части позвоночника – правое плечо выше левого, расположение ключиц асимметричное.
Дыхание носовое. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхательных движениях, частота дыхательных экскурсий – 16. Грудная клетка резистентная, межреберные промежутки нормальные, при пальпации безболезненные.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный продолжительный низкий легочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния легочных верхушек – 3 см над ключицей. Высота положения верхушек легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких | ||
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев: правого легкого суммарно – 5 см, левого легкого – 7 см.
|
|
При аускультации над всей поверхность легких выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах.
Система кровообращения.
При осмотре области сердца изменения выявлены не были, патологических пульсаций не обнаружено. Сердечный и верхушечный толчки незаметны.
При пальпации верхушечный толчок расположен на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой высокий.
Границы относительной сердечной тупости: верхняя граница – IV ребро, правая – по краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии.
При аускультации тоны приглушены, чистые, ритмичные. I и II тоны выслушиваются на верхушке, II тон выслушивается на аорте, систолический шум выслушивается на верхушке.
Пульсация височных артерий и артерий нижних конечностей сохранена. Пульс лучевой артерии пальпируется на обеих руках, пульс синхронный, одинаковый, ритмичный, частота 72 удара в минуту, по величине средний, напряжение среднее, наполненный.
Артериальное давление на правой руке – 190/85 мм. рт. ст., на левой руке – 190/90 мм. рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости.
Губы сухие, бледно-розовые, трещин, высыпаний, изъязвлений нет.
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, кровоизлияний и язв нет.
Язык розового цвета, без налета, увлажнен, сосочки не гипертрофированы, на всей поверхности языка трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Десны бледно-розового цвета, не кровоточат.
Слизистая оболочка глотки розового цвета, на миндалинах имеется беловатый налет.
|
|
Живот при осмотре нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Выпячиваний, западений, видимых пульсаций не обнаружено. Видимой перистальтики кишечника и желудка нет. Живот участвует в акте дыхания. Расширений подкожных вен не обнаружено. Расширения пупочного кольца нет.
При перкуссии и поколачивании болезненности нет.
При перкуссии передней брюшной стенки над всеми участками – тимпанический звук. Напряжения мышц живота нет. Флюктуации не обнаружено.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий. Грыжевых выпячиваний передней стенки живота и расхождения прямых мышц живота нет.
При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско определяются: сигмовидная кишка – в подвздошной области на протяжении 2 см, безболезненна при пальпации, умеренно подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного тяжа диаметром 3 см, безболезненная. Поперечная ободочная кишка – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, легко перемещается вверх и вниз при пальпации, безболезненна.
При глубокой скользящей пальпации прощупывается большая кривизна желудка и привратник.
Стул оформленный, регулярный. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Печень и желчный пузырь.
При осмотре видимого увеличения печени, желчного пузыря, пульсации печени не обнаружены.
При пальпации и перкуссии печень безболезненная, нижний край ровный, острый, выступает из-под реберной дуги на 1 см, бугристостей нет. Размеры печени по Курлову 10х9х7. Точки желчного пузыря (точка Керра, холедонопанкреатическая точка, акромиальная точка, точка лопаточного угла, точка диафрагмального нерва, остистые отростки VII, VIII, IX и XI позвонков) безболезненны. Эпигастральная область безболезненна.
Селезенка.
Видимых изменений области проекции селезенки нет. При пальпации в положении лежа на спине и на правом боку селезенка не определяется.
Органы мочевыделения.
При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. Почки не пальпируются. Пальпация над лобком безболезненна. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки (реберно-подвздошная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненны. Мочеиспускание 5-6 раз в день, свободное, безболезненное.
Нервная система.
Больной неспокоен, раздражителен, вследствие чего принимает транквилизаторы. Сон не нарушен. Расстройств речи и письма не отмечается. Зрение, обоняние и слух без отклонений. Парезов и параличей нет.
Эндокринная система.
Без патологий. Щитовидная железа не увеличена. Повышенного аппетита, жажды не отмечается. Общее развитие соответствует возрасту.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Осмотр на педикулез.
Головного и платяного педикулеза не обнаружено.
Обследование на я/г.
Не обнаружено.
Общий анализ мочи.
Удельный вес – 1008 г.
Реакция – слабо-кислая.
Белок – нет.
Сахар – отрицательный.
Желчные пигменты – отрицательный.
Общий анализ крови.
Эритроциты – 4,85 х 1012 в 1 л.
Гемоглобин – 156 г/л.
Лейкоциты – 6,59 х 109.
Эозинофилы – 5 %.
Палочкоядерные – 4 %.
Сегментоядерные – 44 %.
Лимфоциты – 34 %.
Моноциты – 13 %.
СОЭ – 7 мм в час.
Холестерин – 6,7.
Триглицериды – 1,94.
Билирубин общий – 14,3.
Билирубин прямой – отрицат.
Протромбиновый индекс – 112%.
ЭКГ.
Синусная брадиаритмия.
Электрическая ось сердца отклонена влево.
Возможна гипертрофия левого желудочка.
Диагноз.
ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, НК II А, артериальная гипертония, риск IV.