Дифференциальная диагностика

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и мел­ких язв желудка впервые описал Dieulafoy (1897). В последние годы в связи с применением более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть редкостью. Ча­стота острых кровоточащих язв различна, от единичных наблюде­ний до 41,44% (Bulmer, 1927).

Острые язвы органов пищеварительного тракта, осложненные кровотечением, обнаружены у 6,42% больных, лечив­шихся по поводу острых желудочно-кишечных геморрагий. Среди больных с язвенными кровотечениями они составили 12,19%.

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом воз­расте, как у новорожденных (Lloid, 1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970). Таким образом, острые язвы в 74,56% наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение обна­ружила В. П. Мельникова с соавт. (1970).

Этиология и патогенез острых язв органов пищеварения, ослож­ненных кровотечением, до настоящего времени изучены недоста­точно. Известно большое число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы (табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образо­вании острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического фактора. Подтверждением этому является наиболее ча­стая локализация острых язв в желудке, что имело место у 84,21% больных. У 5,27% больных обнаружена острая язва пищевода, у 5,27% - двенадцатиперстной кишки, у 3,5% - тонкой кишки, у 1,76% —толстой кишки.

Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воз­действию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар­ственных препаратов и других агентов. Многочисленные заболева­ния и возникающие осложнения в результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-ки­шечного тракта.

Острые язвы у 63,15% больных оказались множествен­ными, размеры их колебались от 0,1—0,2 мм до 3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у 75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.

ТАБЛИЦА 1

Заболевания, при которых возникали острые язвы органов пищеварения

(по данным А.И.Горбашко)

Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка, особенно задняя стенка. У таких больных, как правило, при осмотре желудка и пальпации его во время лапаротомии вы­явить острую язву не удается. Только тщательный осмотр слизи­стой после широкой продольной гастротомии позволяет установить острую язву или эрозии.

Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Жалобы больных зависят от тече­ния острой язвы. Неосложненные острые язвы протекают у боль­шинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюш­ной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв пред­ставляет значительные трудности. Из всех известных методов диа­гностики только гастрофиброскопия позволяет установить диагноз.

Больные с острыми язвами наиболее часто поступают к хи­рургу по поводу их осложнений: кровотечения, перфорации или их сочетания.

Трудность выявления острой язвы связана не только с атипич­ным течением ее, но и с общим тяжелым состоянием этих больных, которое зависело, от основного заболевания. Даже тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективных признаков, лабо­раторных показателей и применение экстренной рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта не всегда позволяет установить при­роду и место локализации источника кровотечения. При экстрен­ной гастрофиброскопии, произведенной у 32 больных, острые язвы и эрозии слизистой желудка обнаружены у 9 и синдром Маллори— Вейсса—у 2 больных. Выбор метода лечения острых желудочно-кишечных кровоте­чений на почве острых язв представляет собой одну из сложных и трудных задач. При перфорации язвы или сочетании перфорации и кровотечения хирургическое лечение производится по жизнен­ным показаниям.

Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением до настоящего времени четко не определена. С одной сто­роны, это связано с трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает о ее существовании. С другой 'стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное основным заболеванием и массивной кровопотерей, не позволяет сразу решиться на опе­рацию.

Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотече­нием, должна быть строго индивидуальной. Следует учитывать не только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания.

ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Сочетание двух тяжелых осложнений, кровотечения и перфо­рации, в настоящее время встречается нередко и составляет по данным В. А. Самсонова (1967) - 5,2%, В. Д. Братусь (1972) - 1,1% и А. П. Лебедева (1972) - 2,3%.

Патогенез кровоточащей и перфоративной язв, по-видимому, идентичен и состоит в прогрессирующем развитии деструктивного процесса в стенке желудка или кишки. Среди больных наблюдалось четыре варианта сочетания кровотечения и перфорации: 1) вначале возникало кровотечение из язвы, потом перфорация; 2) оба ос­ложнения появились одновременно; 3) кровотечение наступило после перфорации; 4) кровотечение воз­никло после ушивания перфоративной язвы.

Клиническое течение прободения кровоточащей язвы значительно отличается от перфорации хронической язвы. В результате слабости и ареактивности, нейтрализации желудочного содержи­мого кровью болевой синдром у больных был выражен менее ин­тенсивно. «Кинжальных» болей, как правило, не отмечалось. Нетипичная клиническая картина и отсутствие характерного для язвенной болезни анамнеза вызывают значительные трудности в диагностике перфорации кровоточащей язвы. Типичный «язвен­ный» анамнез установлен только у íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà больных, что имело важное значение для ранней диагностики этого осложнения. Сочетание кровотечения и перфорации язвы представляет зна­чительную опасность для жизни больного и является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.