2015-07-04
216
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________
Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения:______________________________________
Почтовый адрес Претендента:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Контактный телефон:________________________Факс:_______________________________
E-mail:_____________________________________http:________________________________
Название конкурсного материала (программы, проекта, современной технологии):________
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. научного руководителя (рецензента):____________________________________________________
Соответствие критериям участия
| Профессиональное образование (подчеркнуть) | |
| Высшее | Среднее |
Название учебного заведения, период учебы:_______________________________________
____________________________________________________________________________
Специальность:_______________________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении |
Ученая степень:_________________________________________________________________
Звание:__________________________________________________________________
