Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 1

1. Диагноз основной: ущемленная рецидивная паховая грыжа (слева).

Осложнения: острая кишечная непроходимость. Перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь. Хронический геморрой.

2. Экстренная операция (по жизненным показаниям!).

3. Необходимо определить группу крови и резус-фактор, повторить ЭКГ со срочной консультацией терапевта-кардиолога (рекомендации в плане подготовки к операции и дальнейшего лечения). Исследовать в срочном порядке биохимические показатели крови: белок и электролиты крови, показатели КОС, мочевину и креатинин, коагулограмму, ЦВД и часовой диурез.

4. С учетом выраженной интоксикации, гиповолемии и обезвоживания необходимо провести предоперационную подготовку. В ограниченный период времени (1-2 ч.) следует провести интенсивную инфузионную терапию (1-1,5 л кристаллоидных и коллоидных растворов). Одновременно проводится целенаправленная терапия «фоновых» заболеваний, эвакуация содержимого желудка, катетеризация мочевого пузыря, премедикация.

5. Виды операций при паховых грыжах различаются по методу пластики грыжевых ворот: способы Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдиса, Постемпского и др. В данном случае целесообразно использование метода Постемпского.

6. Следует выполнить срединную лапаротомию и произвести резекцию нежизнеспособной петли кишки. Операцию следует закончить наложением одно или двухствольной временной сигмостомы. Восстановление непрерывности кишки в условиях острой кишечной непроходимости представляет большой риск. Грыжевые ворота можно ушить со стороны брюшной полости.

7. Основные принципы ведения послеоперационного периода: 1) адекватное обезболивание; 2) инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности (до восстановления моторной функции кишечника); 3) антибактериальная терапия; 4) профилактика пневмонии, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 5) уход за колостомой.

8. Перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбозы глубоких вен конечностей и тромбоэмболии, острая задержка мочи, раневые осложнения.

9. Следует думать о тромбоэмболии ветвей легочной артерии (инфаркте легкого). Необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, крупозной пневмонией, спонтанным пневмотораксом. Диагностические исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) недостаточно информативны. Наиболее точным и надежным методом диагностики ТЭЛА является ангиография легких.

Существуют 2 метода лечения: хирургический и консервативный. В широкой хирургической практике методом выбора при лечении этих больных остается проведение настойчивых реанимационных мероприятий в сочетании с экстренной медикаментозной тромболитической терапией. В комплексе лечебных мероприятий особое место занимает терапия гепарином, фибринолитическими препаратами и тромболитиками (стрепто- и урокиназа). Для усиления действия целесообразнее вводить их селективно в легочную артерию через зонд.