Не экстубируйте трахею, пока не подтверждена способность пациента дышать нормально. Продолжайте вентилировать пациента. Поддерживайте нормокарбию или умеренную гиперкарбию. Убедитесь, что оксигенация поддерживается и нет
значительной тахикардии или гиперкарбии. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как в/в, так и ингаляционных.
Для улучшения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток О, в наркозно-дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика в выдыхаемом газе
(при наличии газоанализатора). Стимулируйте пациента:
используйте вербальные и тактильные стимулы и осторожное отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей.
Избегайте чрезмерных физических усилий. Проверьте нейромышечную функцию.
При остаточном действии мышечных релаксантов:
введите дополнительную дозу реверсирующих препаратов до максимальной дозы неостигмина в 70 мкг/кг;
если остаточное действие релаксантов сохраняется после введения полной дозы реверсирующих препаратов.
|
|
убедите пациента в том, что причиной временной мышечной слабости является остаточное действие лекарств;
до восстановления нейромышечной функции целесообразна легкая седация;
экстубируйте только после полного восстановления нейромышечной функции;
рассмотрите вероятность синергических эффектов мышечных релаксантов с аминогликозидами или ба-цитрацином (включая антибиотики в орошающих растворах):
при выявлении таких эффектов введите хлорид кальция в/в, 1 г медленно, для усиления реверсии нейромышечного блока.
Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не произошло случайной подмены шприцев или ампул:
наркотики;
гипнотики;
мышечные релаксанты;
антихолинергические препараты;
местные анестетики и наркотики, введенные в эпидураль-
ное пространство.
Имейте в виду возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики:
налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект;
необходимо мониторирование на случай избыточной симпатической реакции и отека легких. Бензодиазепины:
флумаженил в/в 0,2 мг в течение 15 с, повторяя каждую минуту до достижения эффекта (максимальная доза 1 мг в течение 5 мин или 3 мг в течение 1 ч). Антихолинергические препараты:
физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин до максимума в 4 мг.
Информируйте о проблеме хирурга. Отправьте пробы крови в лабораторию на анализ ГАК;
уровни электролитов и Mg^ плазмы.
Проведите неврологическое обследование для исключения фокального поражения ЦНС в качестве причины задержки восстановления дыхания после операции (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания, и Ситуацию 42, Повреждения центральной нервной системы}.
|
|
Если восстановить дыхание не удается,
организуйте перевод пациента в ОИТ для искусственной вентиляции;
организуйте консультацию невролога;
продолжайте наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде для выявления отклонений, ставших причиной проблемы;
дефицит псевдохолинэстеразы;
миастения или миастенический синдром;
метаболические отклонения.
Осложнения
Гиперкапния.
Гипоксемия.
Невозможность реинтубировать трахею.
Послеоперационная боль после реверсии действия наркотиков.
Рекомендуемая литература
ChangJ., Fish К. J.: Acute respiratory arrest and rigidity after anesthesia
with sufentanil: a case report. Anesthesiology. 63:710, 1987. Miller R. D.: How should residual neuromuscular blockade be detected?
Anesthesiology. 70:379, 1989. Partridge В. L., Ward C. F.: Pulmonary edema following low-dose nalloxon
administration. Anesthesiology. 65:709, 1986. Pavlion E. G., Holle R. H., Schoene R. E.: Recovery of airway protection
compared with ventilation in humans after paralysis with curare.
Anesthesiology. 70:381, 1989.
47. СУДОРОГИ
Определение
Судорогами называются пароксизмальные разряды патологически возбужденных нейрональньгх очагов. Они могут быть классифицированы следующим образом: тонико-клонические, генерализованные судороги (grand mal);
частичные фокальные моторные судороги (джексоновы);
судороги височной доли (complex partial);
бессудорожный приступ (petit mal).
Этиология
Внутренние повреждения Ц НС.
Гипоксемия.
Метаболические отклонения.
Лекарства.
Инфекция.
Гипертермия (особенно у детей).
Типичные случаи
Токсичность местных анестетиков.
Пациенты, исходно страдавшие судорожными расстройствами.
Роженицы с преэклампсией (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и
эклампсия}.
Пациенты с острой травмой головы и повышенным ВЧД. Пациенты в состоянии гипоксемии. Пациенты, получавшие инсулин. В процессе операций ТУРП.
Пациенты, злоупотреблявшие наркотическими препаратами. Пациенты в постдиализном периоде. Лихорадящие дети.
Профилактика
Выявляйте пациентов, страдающих судорожными расстройствами:
продолжайте предоперационно-медикаментозную терапию антиконвульсантами, контролируя терапевтический уровень антиконвульсантов в крови;
избегайте применения препаратов, способнь1Х повысить патологическую электроактивность мозга, таких как энф-люран;
назначайте бензодиазепины в качестве премедикации и для повышения судорожного порога.
Избегайте токсичности местных анестетиков (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков}.
Лечите пациенток с преэклампсией сульфатом магния (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}.
Мониторируйте и при обнаружении лечите гипонатриемию в процессе операции ТУРП (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и ги-поосмоляльность).
Проявления
Бодрствующие пациенты иногда сообщают об ауре перед началом
судорог. Генерализованные судороги:
неконтролируемая тонико-клоническая моторная активность, включающая все конечности или большую часть их;
потеря сознания;
потеря контроля над сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки;
обычна обструкция верхних дыхательных путей. Частичные фокальные моторные судороги:
тонико-клоническая моторная активность отдельной конечности или части ее. Судороги височной доли:
неадекватные поведение, движения или высказывания. Бессудорожный приступ:
пустой взгляд;
отсутствие реакции на окружающее.
После судорог часто развивается послеприпадочное состояние глубокого «сна»:
пациент может медленно пробуждаться после общей анестезии.
Ситуации с похожими признаками
Неэпилептический миоклонус.
Мышечные подергивания при применении сукцинилхолина.
Частичный нейромышечный блок бодрствующего пациента.
Поверхностная анестезия.
Потеря сознания вследствие других причин.
Паническая реакция или псевдосудороги.
|
|
Как действовать
Исключите травмирование пациента. При респираторном дистрессе, апноэ или потере сознания:
поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью маски.
При необходимости — вспомогательная вентиляция 100% О,. Не гипервентилируйте пациента, так как это снизит судорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в доступа. Введите антиконвульсант:
тиопентал в/в, 25—50 мг дробно;
мидазолам в/в, 0,5 мг дробно;
избегайте передозировки, так как она может стать причиной миокардиальной депрессии и продлить послепри-падочное состояние:
малые дозы названных препаратов не всегда ку пируют судороги, вызванные внутренними заболеваниями ЦНС, но часто очень эффективны в отношении судорог другого происхождения.