Геморрагический эрозивный гастрит

С-м «Желудочно–кишечного кровотечения».

Принципы диагностики и лечения осп.

План лекции.

1. Понятие о желудочно-кишечных кровотечениях

2. Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений

3. Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях

4. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

5. Лечение желудочно-кишечных кровотечений

6. особенности ухода за больными

Желудочно-кишечное кровотечение – собирательное понятие, охватывающее разнообразные механизмы возникновения кровотечения из ЖКТ. Основными хирургическими заболеваниями, приводящими к желудочно-кишечному кровотечению являются заболевания желудка, 12п кишки, и окружающих их органов.

1) Язвы желудка и 12перстной кишки, пептические язвы после резекции желудка, эрозивный гастрит, дивертикул пищевода, дивертикул Меккеля, опухоли желудка и др.

2) Общие заболевания организма: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, заболевания сосудисто-сердечной системы.

3) Болезни печени и селезенки с нарушением портального кровотока, варикозное расширение вен желудка и пищевода.

4) Болезни крови, геморрагический диатез.

5) Синдром Маллори-Вейсса.

Желудочно-кишечное кровотечение – одно из наиболее частых и серьезных осложнений язвы желудка и 12перстной кишки. Примерно у 20% больных с язвой желудка – возникает кровотечение. Гастродуоденальные кровотечения часто возникают внезапно. Началу кровотечения может предшествовать усиление боли, изжога за 3-4 дня до кровотечения, слабость, сердцебиение. Тяжесть состояния зависит от массивности и быстроты кровопотери. Клиника зависит от тяжести кровопотери и стадии геморрагического шока.

Кровопотеря бывает:

Легкая степень (компенсированная) дефицит ОЦК 20% (до 1000 мл) Р_{1 -} до 100 уд в 1 мин, АД ¹⁰⁰/₆₀ мм рт.ст, гемоглобин 110-80 г/л, гематокрит 0.4-0.31 (Ht), эритроциты – 4,0-3,1*10¹²/л. Общее состояние удовлетворительное, однократная рвота с кровью или однократный дегтеобразный стул.

Средняя степень (субкомпенсированная) дефицит ОЦК – до 30% (1500 мл), Р_{1 -} 120 в мин, АД – ⁸⁰/₆₀ мм рт.ст. Hb – 80-60 г/л, гематокрит (Ht – 0.3-0.21), эритроциты – 3,0-2,5*10¹²/л. Общее состояние средней тяжести, слабость, головокружение, повторная рвота, дегтеобразный стул.

Тяжелая степень (декомпенсированная) - >30%, (свыше 2000 мл), Р₁ – до 140 в мин, АД – до ⁶⁰/₄₀ мм рт.ст., Hb – ниже 60 г/л, Ht – 0.20, эритроциты – 2,4*10¹²/л. Критической точкой этой степени кровопотери является одновременная рвота и мелена, чередующиеся с непроизвольным стулом жидкой неизмененной кровью. Больной без сознания, общее состояние крайне тяжелое. Пульс на артериях конечностей не определяется.

Основным признаком гастродуоденального кровотечения является кровавая рвота (гематемезис). Часто при кровотечении из пищевода и желудка может быть рвота неизмененной кровью, при медленном истечении крови – рвота “кофейной гущи”, т.к. при воздействии на кровь желудочного сока образуется солянокислый гематин. Кровотечения из 12перстной кишки редко сопровождается кровавой рвотой. Вторым частым симптомом является наличие дегтеобразного стула (мелена) - под влиянием ферментов образуется из Hb – сульфат железа. Выделение мелены может быть однократным или продолжаться в течении нескольких дней. При профузных кровотечениях из язвы 12перстной кишки в каловых массах может присутствовать свежая кровь.

В некоторых случаях кровавая рвота и мелена могут сочетаться. Скрытая кровь в кале может быть установлена только с помощью лабораторных реакций (анализ кала на скрытую кровь).

Больные отмечают слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, холодный липкий пот, мелькание мушек перед глазами. Отмечается бледность кожных покровов, нарушение слуха, зрения, боли в области сердца. Часто больные отмечают исчезновение боли в эпигастрии (с-м Бергмана) после кровотечения.

Неотложная помощь:

- Уложить пациента горизонтально

- Холод на эпигастральную область

- Прием кубиков льда per os

- Прием реч. О₉: 10% р-р CaCI₂, 5% р-ра аминокапроновой кислоты, 0.2% р-ра тромбина

- 10% - 10 мл CaCI₂ в/в

- 1% - 1.2 мл викасола в/м

- 5% р-р 100 мл E-аминокапроновой кислоты в/в капельно

- госпитализация в хирургический стационар

Диагностика: кроме сбора анамнеза, объективных данных (АД, ЧД, пульс), лабораторной диагностики, пальцевого ректального исследования проводится экстренная ФГДС, которая позволяет определить источник кровотечения, его локализацию, признаки продолжающегося кровотечения, состоявшегося кровотечения с высоким риском рецидива (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения является противопоказанием к ФГДС). Если нельзя провести детальный осмотр желудка и 12-перстной кишки из-за наличия большого кол-ва содержимого, проводится промывание холодной водой ч-з желудочный зонд с последующей ФГДС.

- ректоскопия и колоно позволяют установить причину кровотечения из прямой и толстой кишки.

- Селективная ангиография – целианография, рентгенологическое контрастное исследование сосудов брюшной полости

- Ro-скопия пищевода, желудка, 12перстной кишки

- Ирригоскопия

- УЗИ.

Лечение: при легкой степени кровопотери – лечение консервативное, при профузном продолжающемся кровотечении – оперативное.

- строгий постельный режим

- диета (Мейленграхта) – высококалорийная, механически обработанная

- холод на эпигастральную область

- промывание желудка ледяной водой

- введение в желудок по зонду 0,1% - 4 мл адреналина с 5% аминокапроновой кислотой 100-150 мл

- лечебная эндоскопия – обкалывание кровоточ. сосуда 0,1% р-ром адреналина

- электрокоагуляция, диатермокоагуляция

- лазерная фотокоагуляция, аппликация МК_6,7,8, МИК-Т, МИРК

- прошивание сосуда металлической клипсой

- введение в источник кровотечения этоксисклерола

Инфузионная терапия:

- восполнение ОЦК, переливание компонентов крови – нативной, замороженной, сухой плазмы, декстранов, альбумина, кристаллоидов

- восстановление микроциркуляции: реополиглюкин – 400 мл в/в, трентал – 5-15 мл на 250 мл физраствора

- сердечные ср-ва: кофеин, кордиамин 10% - 1 мл

- 1% р-р викасола 3 мл в/м

- 10% - 10 мл р-ра СаСl₂

- 5% - 100 мл аминакроновой кислоты в/в капельно

При неуспешной комплексной гемостатической терапии – оперативное

лечение, которое может быть экстренным (2-5 ч от поступления в стационар), срочным (6-48 ч), плановым (индивидуальный подход к пациенту)

Операции: секторальное иссечение или прошивание сосуда, резекция желудка, ваготомия (селективная проксимальная ваготомия – СПВ) с иссечением язвы или выведением ее за пределы пищеварительного канала.

Консервативному лечению подлежат:

- больные отказавшиеся от хирургического лечения при устойчивом гемостазе

- б-ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

- б-ные молодого возраста с эффективным гемостазом

- б-ные с язвами небольшого размера, если кровотечение не угрожает жизни

Геморрагический эрозивный гастрит

Как причина кровотечения наблюдается у 10-15% б-ных. Этиология и патогенез не изучены. Часто возникает без видимых причин. Эрозия возникает при заболевании нервной системы, сердечной недостаточности, инфекционных заболеваниях, при длительном применении лекарств и т.д. На слизистой жел-ка и 12-перстной кишки образуются поверхностные язвы, дно которых покрыто черно-бурым налетом (гематин). Локализуются эрозии в антральном отделе желудка, но могут быть и на теле, 12-перстной кишке, пищеводе. Язвы могут быть одиночными, множественными, сливными. Кровотечения из них могут быть профузными и сопровождаются рвотой кровью или рвотой цвета кофейной гущи. Такие кровотечения приводят к ↓АД, ↑Рs, ↓Нв, и даже к гибели б-го.

Диагностика: ФГДС

Лечение консервативное: переливание цельной крови, плазмы, тромбоцитной массы, Ег-массы, аминокапроновой кислоты, хлорида кальция, тромбина, витамина С, К, В, фибриногена.

Эндоскопически проводят электрокоагуляцию, пленкообразующие жидкости, мед. клей. Операция показана в случае профузного кровотечения, однако после операции возможны рецидивы кровотечения.