Перемена адреса и работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

Дата (число, месяц, год) обращения	Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)

Дата (число, месяц, год) обращения	Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
			•
	Прививки	Флюорография	Педикулез	RW

Прививки

Флюорография

Педикулез

RW

Приложение № 1 Правовые аспекты оказания медицинской помощи.

Я, гражданин(ка)_____________________________________________ ознакомлен(а)

с правами пациента, предусмотренными ст. 30-34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 18, 20-22, 28 и 41 Конституции Российской Федерации. Будучи полностью осведомлен(а) о своем заболевании и опасностях, которые создает оно для моего здоровья и жизни, руководствуясь разъяснениями лечащего врача_________________(ФИО) о сути медицинского вмешательства, современных методов лечения и профилактики заболевания, перспективах и результатах их коррекции, выражаю осознано свое согласие на медицинское вмешательство.

'Имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим(и) медицинским(и) вмешательством(ами) и получил(а) на них исчерпывающие ответы, которые мне понятны как в отношении характера вмешательства, так и связанного с ним(и) риска.

Приложение № 1 Правовые аспекты оказания медицинской помощи.

Я, гражданин(ка)_____________________________________________ ознакомлен(а)

с правами пациента, предусмотренными ст. 30-34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 18, 20-22, 28 и 41 Конституции Российской Федерации. Будучи полностью осведомлен(а) о своем заболевании и опасностях, которые создает оно для моего здоровья и жизни, руководствуясь разъяснениями лечащего врача_________________(ФИО) о сути медицинского вмешательства, современных методов лечения и профилактики заболевания, перспективах и результатах их коррекции, выражаю осознано свое согласие на медицинское вмешательство.

'Имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим(и) медицинским(и) вмешательством(ами) и получил(а) на них исчерпывающие ответы, которые мне понятны как в отношении характера вмешательства, так и связанного с ним(и) риска.

Мне сообщили, что в соответствии со ст. 61 «Основ», информация о факте моего обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания и другие сведения, полученные при обследовании и лечении, являются врачебной тайной и могут быть раскрыты только в пределах, установленных законодательством.

Используя мое право в соответствии со ст. 61 «Основ» (подчеркнуть один из вариантов):

1. Я разрешаю предоставлять информацию, составляющую врачебную
тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, без
ограничений;

2. Я разрешаю предоставлять информацию, составляющую врачебную
тайну только следующим лицам:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пациент

«___»________________ 20___ г. (______________________)

Лечащий врач

«___»________________ 20___ г. (______________________)

Мне сообщили, что в соответствии со ст. 61 «Основ», информация о факте моего обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания и другие сведения, полученные при обследовании и лечении, являются врачебной тайной и могут быть раскрыты только в пределах, установленных законодательством.

Используя мое право в соответствии со ст. 61 «Основ» (подчеркнуть один из вариантов):

2. Я разрешаю предоставлять информацию, составляющую врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, без ограничений;