Физикальное обследование

Прежде всего, оценивают водный обмен и состояние кровообращения. Тахикардия является относительно достоверным признаком гиповолемии, но иногда боль или тревога затрудняют интерпретацию этого симптома. АД снижается только при тяжелой гиповолемии. У молодых компенсаторные механизмы могут долго поддерживать ДЦ на нормальном уровне, пока их истощение не приведет к стремительному коллапсу. Сниженный тургор кожи, запавшие глаза и сухость слизистых являются субъективными симптомами, по ним нельзя судить о состоянии водного обмена.

Необходимо оценить состояние кровообращения. Прежде всего, проводят простые исследования, и только потом при необходимости прибегают к инвазивному мониторингу. Надо измерить ДЦ и сравнить его с привычным для больного. Нарушения сознания могут свидетельствовать о низком сердечном выбросе. Периферическое кровообращение можно оценить по температуре и перфузии кистей и стоп. Холодные кисти и стопы на фоне гиповолемии свидетельствуют о недостаточности кровообращения, при котором организм стремится поддержать АД на необходимом уровне путем периферической вазоконстрикции. Необходимо осмотреть живот, чтобы исключить тампонаду брюшной полости кровью, асцитом или раздутой кишкой.

Если простые лечебные мероприятия не приводят к улучшению состояния, или если в поддерживающей терапии нуждаются несколь­ко органов или систем, то больного следует перевести в отделение интенсивной терапии для проведения инвазивного мониторинга ЦВД, АД и ДЗЛА (глава5).

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяют уровень мочевины, электролитов, креатинина в сыворотке, а также осмоляльность сыворотки. Берут мочу на посев, микроскопическое исследование осадка, определяют ее осмоляльность.

Данные анализа крови и мочи позволяют отдифференцировать преренальную олигурию от ренальной (таблица 18). При преренальной олигурии уровень натрия мочи снижен в результате увеличения реабсорбции натрия, что способствует нормализации ОЦК. Напротив, высокий уровень натрия в моче характерен для ренальной олигурии — острого канальцевого некроза и гломерулопатии. Фуросемид и маннитол уменьшают реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле, что затрудняет интерпретацию содержания электролитов в моче. Нельзя основывать лечение только на лабораторных показателях, обязательно следует принимать во внимание клинические данные.

Таблица 18. Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной олигурии

Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет выявить различные виды цилиндров: при преренальной олигурии — гиалиновые, при остром канальцевом некрозе — клеточные и канальцевые цилиндры, при рабдомиолизе — пигментированные. Эритроциты появляются в моче при поражении клубочков и при васкулите, а эозинофилы — при аллергическом интерстициальном нефрите.

Значительное повышение уровня креатинфосфокиназы сыворотки позволяет заподозрить рабдомиолиз, для исключения которого исследуют мочу на миоглобин.

Для исключения высокой обструкции мочевыводящих путей и определения размеров почек выполняют УЗИ. Уменьшение размеров почек может свидетельствовать о длительно текущем заболевании почек

Если живот увеличен в размерах, то целесообразно измерить внутрибрюшное давление с помощью мочевого катетера. Опорожняют мочевой пузырь и вводят в него 50 мл 0,9% NaCl. К катетеру через трехходовой кран присоединяют водяной манометр, такой же как для определения ЦВД. Нулевой уровень устанавливают на уровне лобковой кости. Оценка результатов обсуждается ниже в этой главе.

Лечение