Стрессовый ответ на хирургическую операцию и функция почек

После операции повышается уровень катаболических гормонов (катехоламины и кортизол) и, наоборот, уменьшается уровень анаболических гормонов (тестостерон). Эта ранняя фаза ответа обусловлена болью и травмой тканей и, вероятно, запускается цитокинами. Исследования не позволили выявить какой-то один причинный цитокин, хотя уровень интерлейкина-6 в крови удовлетворительно коррелирует с выраженностью хирургической травмы. Другими важными цитокинами могут быть интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей-ά. Стрессовый ответ пролонгируется при сепсисе, шоке и некрозе тканей.

Основными гормонами, влияющими на функцию почек, являются ренин, альдостерон и вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ). Их уровень тоже повышается после операции. Кроме специфических стрессовых стимулов есть и другие факторы, обусловленные хирургическими вмешательствами, которые посредством нормальных физиологических механизмов стимулируют секрецию этих гормонов. Точно неизвестно, какие из этих стрессовых реакций являются обли-гатными, а на какие можно воздействовать введением воды и натрия. Задержка воды и натрия после хирургических вмешательств происходит всегда — 60% натриевая нагрузка остается в организме не менее чем двое суток после неосложненных абдоминальных операций.

Ренин

Уровень ренина возрастает в ответ на любое снижение перфузии почек, что часто возникает при больших операциях. Стимулы секреции ренина: снижение напряжения в стенках афферентных артериол, симпатическая стимуляция зернистых клеткок (которые продуцируют ренин), изменение концентрации натрия в жидкости, омывающей плотное пятно. Уровень ренина после операции возрастает даже при стабильной гемодинамике. Влияние ренина на почки представлено на рисунке 19.

Вазопрессин

Вазопрессин — это гормон, секретируемый в задней доле гипофиза в ответ на разнообразные стимулы (таблица 28). Уровень вазопрессина в крови всегда возрастает при хирургических операциях. Он воздействует на V2 рецепторы собирательных трубочек, повышая концентрацию и ДМФ в клетках их эпителия, что увеличивает проницаемость трубочек для воды. Вода уходит в гипертоническую жидкость интерстиция, в результате чего моча становится более концентрированной, а осмоляльность жидкостей тела уменьшается. Нарушения секреции вазопрессиш описаны в главе 2.

Таблица 28. Стимулы секреции вазопрессина

Альдостерон

Уровень альдостерона в крови тоже повышается после хирургических операций, которые стимулируют деятельность коры надпочечников (таблица 29). Альдостерон оказывает генерализованный эффект, уменьшая потери натрия с мочой, потом, слюной и желудочным соком. В почках он действует на дистальные извитые канальцы и собирательные трубочки. Натрий обменивается на калий и водород под действием АТФ-зависимого транспортного насоса в эпителиальных клетках, в результате чего моча становится кислой и в ней повышается содержание калия.

Таблица 29. Стимулы секреции альдостерона