Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга. Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.

Выставлен на основании:

Жалоб: на головные боли в лобно-височной доле, головокружение, слабость, повышение АД.

Анамнеза заболевания: давность заболевания: постоянное повышение АД, частые головокружения и острое начало в апреле 2000 года, когда внезапно повысилось АД, больная перестала понимать речь, почувствовала боль в лобно-височной доле, отсутствовали движения в левой половине тела.

Анамнеза жизни: Бытовые условия и черепно-мозговая травма перенесенная в детском возрасте способствовали развития заболевания.

Данных объективного осмотра: Общее состояние больной тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, состояние питания снижено, отмечается склонность к кахексии, лицо безразличное, мышечный тонус снижен, регидность затылочных I-II степени, дыхание типа Чейн- Стокса, перкуторно-коробочный звук, аускультативно – приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте, слабый систолический шум на верхушке и в точке Боткина – Эрбы, язык влажный, красного цвета.

Неврологического статуса: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Отмечается поражение III пары: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.

Отмечается поражение VII пары: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.

Отмечается поражение XII пары: при высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Отмечается присутствие симптомов Бабинского и Жуковского слева, кроме того снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левосторонним преобладанием. Отмечаются рефлексы Марине – Скородовича и хоботковый с обеих сторон.

Результатов анализов:

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

ЭКГ: Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста: ОД – незрелая катаракта, OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Рентгенограмма: Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ люмбальной пункции: ликвор равномерно окрашен кровью.