Ф.И.О.:_________________________________________________
Возраст:________________________________________________
Национальность:________________________________________
Семейное положение:____________________________________
Профессия:_____________________________________________
Дом.адрес.:_____________________________________________
Время поступления/год,месяц,число:
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ):
Жалобы больного при поступлении: ______________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы пациента: (в настоящий момент): ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
История болезни:
Когда началось:___________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Как началось: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
|
Как протекало: ___________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проводимые исследования:__________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечение и его эффективность:______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
История жизни:
Условия в которых рос и развивался: __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия труда, проф.вредности, окружающая среда: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Половая жизнь: (с какого возраста)__________________________________
Гинекологический анамнез: (месячные, беременность, роды)______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Курит ли больной: __________________________________________________
Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
Образ жизни, духовный статус: _____________________________________
Социальный статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность: _________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть!):
Состояние: удовл., средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Сознание: ясное, оцепенение, ступор, отупление, сопор, спячка, кома
Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лицо Гиппократа_________________________________________________
Телосложение: конституциональный тип: нормо-/а-/гиперстеник
Рост: __________________
Вес: ___________________
Состояние кожи и слизистой: (нужное подчеркнуть!)
Тургор, влажность: ____________________________________________
Цвет: обычной окраски, цианоз
Дефекты (пролежни, наличие сыпи, сосудистых звёздочек, рубцов, кровоизлияний,пигментаций): _________________________________________
Характер оволосения: женский/мужской
Ногти: форма/ в виде «часовых стекол»/ «ложкообразные»_______________
__________________________________________________________________
Форма пальцев: «барабанные палочки»________________________________
Распределение подк. жир. клетчатки:_______________________________
Питание: умеренное/повышенное/пониженное
Исхудание/кахексия/ожирение________________________________________
Отеки, локализация: (конечности, веки, лицо, поясница, анасарка)_________
__________________________________________________________________
Л/узлы: (величина, консистенция, эластические, плотные, спаянность узлов с подлежащей тканью и между собой, болезненность при ощупывании)______________________________________________________________________________________________________________________
Мышцы, степень их развития, симметричность, тонус: нормальный/ повышенный/ ригидность /пониженный/ болезненность мышц при ощупывании/ при движениях; мышечная сила: симметричность____________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Атрофия мышц: да/нет______________________________________________
Деформация суставов: припухлость, утолщение,болезненность при ощупывании, при пассивных и активных движениях, крепитация, флюктуация: ______________________________________________________
Подвижность суставов: активная/ пассивная
Щитовидная железа: увеличена/ неувеличена
Сердечно-сосудистая система:
Сосуды шеи: _______________________________________________________
Осмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок: видимый/ невидимый, локализация_____________________________________________
Границы сердца: не изменены, расширены______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, шум__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЧСС__________Пульс____________, ритм в 1 мин., аритм________________
АД__________/__________ мм.рт.ст.
Дыхательная система:
Грудная клетка: обычной формы, эмфизематозна_______________________
Изменение голоса: __________________________________________________
Число дыхательных движений: _______________________________________
Перкуторно: легочный звук, коробочный, притупление, тупость___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Поля Кренига:
Границы легких:
Линии | Правое легкое | Левое легкое |
По окологрудинной | ||
По среднеключичной | ||
По передней подмышечной | ||
По средней подмышечной | ||
По задней подмышечной | ||
По лопаточной | ||
По околопозвоночной |
Дыхание: ослаблено, везикулярное, жесткое, бронхиальное, глубокое, поверхностное (подчеркнуть)_________________________________________
__________________________________________________________________
Хрипы: крупно-, средне-, мелкопузырчатые, сухие, нет___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер одышки: _________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт: (нужное подчеркнуть!)
Аппетит: повышен, понижен_________________________________________
Глотание: затруднено, не затруднено__________________________________
|
|
Съемные зубные протезы: да, нет_____________________________________
Язык: чистый, обложен_______________налетом. Живот мягкий, вздут, безболезненный, болезненный диффузно, в_____________________________
__________________________________________________________________
Форма живота: обычной формы: да/нет, симметричен: да/нет, участвует в акте дыхания: да/нет, выпячивания и западения: да/нет__________________
_________________________________________________________________
Вены передней брюшной стенки: расширены/нерасширены______________
_________________________________________________________________
Рвота: ___________________________________________________________
Стул: оформлен: да/нет, слизь: да/нет, гной: да/нет, кровь: да/нет_________
_________________________________________________________________
При пальпации: безболезненный/безболезненный________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Печень: по краю реберной дуги: увеличена___________________, эластична, уплотнена, болезненна.______________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка: ( не) пальпируется_________________________________________
Мочевыделительная система:
Сотрясение поясничной области: безболезненно/болезненно с обеих сторон: справа, слева, с иррадиацией__________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеиспускание: затруднено: да/нет, болезненно: да/нет__________________
Цвет мочи: ________________________________________________________
Прозрачность:_____________________________________________________
Нервная система:
Сон:______________________________________________________________
Тремор: да/нет_____________________________________________________
Нарушение походки: да/нет___________________________________________
Парезы, параличи: да/нет_____________________________________________
Глазные рефлексы: _________________________________________________
Сухожильные рефлексы:____________________________________________
Чувствительность:_________________________________________________
Половая (репродуктивная) система:
Половые органы (наружный осмотр): ________________________________
Молочные железы:
Размеры: соответствуют физическому развитию: да/нет__________________
Ассиметрии, деформации, выделений из сосков нет: да/нет________________