Если обследование проводилось анонимно, то не указывайте свою фамилию, имя, отчество

Я ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ года рождения, настоящим подтверждаю, что получил информацию о выявлении у меня антител к ВИЧ, о гарантиях оказания медицинской помощи, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также о необходимости соблюдать меры предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции.

____________________________________ _______________

(подпись обследуемого на ВИЧ) (дата)