Определение: разнообразные варианты проявления ановуляции при отсутствии органической патологии или экстрагенитального заболевания.
Нормальная менструация.
- Следующие за первой менструацией 5-7 лет характеризуются относительно длинными циклами (ановуляция), после чего с возрастанием регулярности циклов они укорачиваются.
- У большинства женщин цикл длится 24-35 дней.
- в возрасте 25 лет более 40% всех циклов имеют длительность 25-28 дней;
- в возрасте 25-35 лет длительность цикла 25-28 дней регистрируется у 60% женщин;
- примерно 15% всех циклов, относящихся к репродуктивному возрасту, длятся 28 дней;
- только у 0,5% женщин длительность цикла составляет менее 21 дня;
- только у 0,9% - более 35 дней
- Лютеиновая фаза цикла длится в среднем 14 дней, а различная длительность цикла связана с вариабельной фолликулиновой фазой.
- После 40 лет длительность циклов вновь начинает увеличиваться:
- указывает на приближение ановуляции;
- отмечается за 2-8 лет перед менопаузой.
- Не менее 20% всех женщин имеют нерегулярные циклы.
- Обычная продолжительность менструального кровотечения составляет 4-6 дней.
- Оценка количества теряемой крови самим пациентом и истинная величина кровопотери не соответствуют друг другу.
- Кровотечение в середине цикла является следствием преовуляторного падения уровня Э, но иногда может указывать на патологический процесс.
- Сокращения матки не имеют существенного значения для регуляции менструального кровотечения.
- Главным для гемостаза является образование тромбина при разрушении сосудов в базальном слое эндометрия, что ведёт к образованию фибрина, активации тромбоцитов, факторов свёртывания крови и ангиогенеза.
Общие определения:
- Олигоменорея – период между менструациями более 35 дней.
- Полименорея – период между менструациями менее 21 дня.
- Менорагия – длительные и обильные, но регулярные менструации.
- Метрорагия – длительные и обильные, нерегулярные менструации.
- Гиперменорея – менструации, длящиеся более 6 дней.
Основные виды ДМК из эндометрия являются следствием:
- Кровотечения отмены, связанного с Э.
- Прорывное кровотечение, связанное с Э.
- Кровотечения отмены, связанного с гестагенами.
- Прорывное кровотечение, связанное с гестагенами.
Кровотечение, связанное с падением уровня Э наступает:
- после удаления обоих яичников;
- после уничтожения фолликулярного аппарата радиацией;
- после прекращения введения Э
Прорывное кровотечение, связанное с действием Э:
- небольшие дозы вызывают перемежающиеся “мажущие” выделения на протяжении длительного времени, но количество теряемой крови невелико;
- высокие уровни Э, действующие достаточно длительное время, вызывают аменорею, за которой следует период короткой и обильной кровопотери
Кровотечение, связанное с падением уровня прогестерона:
- удаление желтого тела приводит к десквамации эндометрия;
- введение и последующая отмена прогестерона или синтетических прогестинов;
- условием кровотечения отмены является предварительная пролиферация эндометрия под воздействием Э;
- наступает даже при продолжении введения Э, но его можно предотвратить повышением содержания Э в 10-20 раз.
Прорывное кровотечение, связанное с действием прогестерона:
- наступает только при высоком уровне соотношения П:Э;
- приводит к перемежающемуся кровотечению различной длительности (длительный приём гестагенов, введение Норпланта и Депо-Провера).
Диагноз
Ставится методом исключения. Необходимо исключить:
- беременность и связанные с ней заболевания (внематочная беременность и выкидыш);
- возможность рака шейки матки и эндометрия, полипа эндометрия, миомы матки, инфекции, травмы половых органов, инородного тела;
- приём лекарства с эстрогенной активностью (корень жень-шеня);
- приём антикоагулянтов;
- гипо- и гипертиреоидизм, почечную или печёночную недостаточность;
- наследственный дефект коагуляции (до 20% пациентов): болезнь Виллебрандта (13%), дефицит XI фактора (4%), тромбоцитопению;
Если при правильном медикаментозном лечении кровотечение из влагалища не прекращается, диагноз ДМК исключается.
Лечение.
- Прогестины:
- При олигоменорее назначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение 10 дней ежемесячно.
- При менометрорагии и полименорее прогестины назначаются в течение 10-14 дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме. Помните: отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.
- Для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо-Провера: 150 мг в/м каждые 3 месяца. Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.
- Оральные контрацептивы (КОК):
- можно использовать любые современные низкодозированные КОК по 1 таблетке дважды в день;
- лечение продолжается 5-7 дней, хотя кровотечение прекращается через 12-24 часа;
- при продолжающемся кровотечении необходимо исключить другие его причины: полипы, неполный аборт, злокачественное новообразование;
- через 2-4 дня после прекращения приёма КОК должно начаться обильное кровотечение, сопровождающееся схваткообразными болями;
- на 5 день этого кровотечения начинается приём КОК в обычном циклическом режиме: 1 таблетка в день;
- нет данных о преимуществе различных режимов гормонального гемостаза. Вариант при тяжёлом кровотечении:
- 4 таблетки в день в течение 4 дней
- 3 таблетки в день в течение 4 дней
- 2 таблетки в день в течение 4 дней
- 1 таблетка в день до полных 2 месяцев с начала лечения
- после кровотечения отмены применение КОК в течение 4 месяцев в обычном циклическом режиме
- рекомендуется приём КОК в течение не менее 3 циклов: с каждым последующим циклом уменьшаются болевые ощущения и количество теряемой крови во время менструации (на 60%), уменьшается толщина эндометрия
- при обильных менструациях у женщин с овуляторными циклами может быть полезным ежедневное назначение гестагенов или КОК в течение недели перед менструацией.
- Эстрогены:
- при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта;
- при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:
- 25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения, но не более 24 часов;
- 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее, ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней.
- при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно;
- любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов;
- при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки; Помните: выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением.
- Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:
- приём контрацептива не следует отменять;
- назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно.
- Следует учесть: у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.
- Лечение антипростагландинами:
- гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов;
- при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%;
- терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня;
- кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.
- ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:
- существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея;
- результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у 20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови становится ниже нормы;
- подобная тактика ведения целесообразна:
- у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность);
- у здоровых женщин с обильными менструациями.
- Лечение агонистами ГтРГ:
- для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии);
- для подготовки к аблации эндометрия;
- при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА
- Аблация эндометрия:
- альтернатива удалению матки при неэффективности консервативных методов терапии маточного кровотечения;
- методики:проводится с помощью лазера, петли резектоскопа или электрода в виде шара/валика, радиоволн, вызывающих термическое повреждение ткани, ведением в полость матки на 10-15 минут баллона, наполненного горячим (85оС) физраствором;
- результаты: положительный эффект аблации отмечается у 90% пациентов, но только у 40-50% возникает аменорея;
- подготовка: предварительное воздействие на эндометрий высоких доз прогестинов, агонистов ГтРГ, даназола; Следует отметить: ввиду неполного удаления ткани эндометрия при высоком риске рака эндометрия данный метод лечения не рекомендуется.
- Другие методы лечения:
- применение антифибринолитических средств (транэксамовая кислота-Трасамча) связано с большим числом побочных эффектов (венозный тромбоз);
- даназол эффективно снижает менструальную кровопотерю, но ввиду необходимости применения высоких доз в течение длительного времени, что связано с высокой стоимостью лечения и побочным действием препарата, обусловленного его андрогенными эффектами, его применение считается нецелесообразным.
|
|
|
2015-07-04
902
