Сокращения с захватом и комбинированные сокращения

Атриовентрикулярная диссоциация бывает полной и неполной. Полная атриовен­трикулярная диссоциация характеризуется тем, что налицо постоянная независимость между предсердиями и желудочками, и нет ни одного координированного (зависимого) предсердно-желудочкового сокращения. При неполной атриовентрикулярной диссоциа­ции независимость между предсердиями и желудочками непостоянна и вследствие этого возникают одно или большее число координированных (зависимых) предсердно-желудочковых или желудочко-предсердных сокращений. Координированные предсердно-желудочковые или желудочко-предсердные сокращения называются сокращениями с захватом („сaptures beats"). Это значит, что активирующий предсердия импульс проходит антеградным путем через атриовентрикулярную систему и активирует (захватывает) и желудочки. Такие сокращения называются желудочковым захватом. На­оборот, хотя и редко, активирующий желудочки импульс может пройти ретроградным путем через атриовентрикулярную систему и активировать (захватить) и предсердия. Та­кое сокращение называется предсердным захватом. Атриовентрикулярная диссоциа­ция при полной атриовентрикулярной блокаде является полной и поэтому здесь нет со­кращений с захватом желудочков или предсердий.

Сокращения с захватом при атриовентрикулярной диссоциации узнают по их преж­девременному появлению и наличию постоянного интервала Р—R или R--P. Часто со­кращения с желудочковым захватом имеют деформированный комплекс QRS ввиду нали­чия аберрантной желудочковой проводимости. Сокращения с желудочковым захватом могут быть одиночными, как это часто имеет место при желудочковой тахикарди, или же многочисленными и последовательными, как это часто наблюдается при атриовентрику­лярной диссоциации — с синусовой брадикардией предсердий и узловым ритмом желу­дочков. Сокращения с захватом называются еще интерференцией. Отсюда происходит и более старое наименование — атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией.

Неполная атриовентрикулярная диссоциация при синусовой брадикардии, синусовой аритмии и замещающем узловом ритме

Налицо многочисленные последовательные сокращения с желудочковым захватом (интерференцией). В отличие от сокращений с атриовентрикулярной диссоциацией, для сокращений с желудочковым захватом характерно наличие нормального и одинаковой длины интервала Р—R. В сущности, желудочковый захват означает перерыв атриовентрикулярной диссоциации и восстановление нормального синусового ритма с координированной деятельностью предсер­дий и желудочков

При атриовентрикулярной диссоциации могут появиться сокращения с неполным (частичным) захватом. Их называют также к комбинированными систолами („fusion beats", Kombinationsistole") и они бывают желудочковыми и гораздо реже предсердными. При комбинированных же­лудочковых сокращениях желудочки активируются одновременно двумя импульсами— один из них наджелудочковый (синусовый или эктопический предсердный), проведенный через атриовентрикулярную систему, а другой — идиовентрикулярный, желудочковый.

Таким образом, одна часть желудочков активируется наджелудочковым импульсом, а остальная часть их — идиовентрикулярным импульсом. Комбинированные сокращения желудочков узнаются по их преждевременному появлению, укороченному, но с постоян­ной продолжительностью интервалу Р—R и деформированному комплексу QRS, напоми­нающему такой комплекс при желудочковых экстрасистолах. Начальная часть комплек­са QRS, создаваемая наджелудочковым импульсом, не деформирована и похожа на ос­тальные комплексы QRS. Средняя и конечная часть комплекса QRS и сегмент ST—Т, ко­торые создаются идиовентрикулярным импульсом, значительно деформированы.

Комбинированные сокращения желудочков

Желудочки активируются отча­сти импульсами из синусового узла и частично импульсами из эктопиче­ского центра в желудочках, ввиду того. что синусовый и эктопический импульсы достигают желудочков од­новременно. Волна Р комбинирован­ной систолы положительная, распо­ложенная совсем близко к комплексу QRS, деформированному прежде всего в средней и финальной частях

Сокращения с желудочковым захватом — полным или неполным — при атриовен­трикулярной диссоциации появляются, когда наджелудочковый импульс застает атрио­вентрикулярную систему и желудочки во внерефрактерном периоде.

Предсердный ритм при атриовентрикулярной диссоциации может быть сину­совым или эктопическим — мерцательная аритмия, трепетание, тахикардия предсердий. Атриовентрикулярная диссоциация появляется тогда, когда при мерцатель­ной аритмии или трепетании предсердий наступает высокой степени или полная атриовен­трикулярная блокада с замещающим узловым или, реже, идиовентрикулярным ритмом. Атриовентрикулярная диссоциация также наблюдается при мерцательной аритмии, тре­петании или тахикардии предсердий, когда появляется узловая или желудочковая тахи­кардия. Сочетание предсердной с узловой или предсердной с желудочковой тахикардией называется двойной эктопической тахикардией. Такие комбиниро­ванные тахикардии протекают с атриовентрикулярной диссоциацией. Очень редко наблю­дается двойная узловая тахикардия с наличием двух эктопических очагов в атриовен­трикулярной системе — один из них, расположенный проксимально, активирует ретро­градным путем предсердия, а другой — расположенный дистально, активирует желудоч­ки. Когда при таком состоянии интермиттирующе возникает синусовый ритм для предсер­дий, создается тройной ритм — синусовый предсердный и двойная узловая тахикардия.

Клиническая картина. Субъективная и объективная симптоматика зависит от нару­шений ритма и проводимости, обусловливающих атриовентрикулярную диссоциацию, от характера основного сердечного заболевания и от частоты желудочковых сокращений. Независимо от этого, существуют объективные симптомы, характерные для всех форм ат­риовентрикулярной диссоциации:

Переменная сила первого сердечного тона с интермиттирующим появлением усиленного первого тона, названного „пушечным тоном"

Интермиттирующее появление усиленных пульсаций шейных вен („пушечные венозные волны") с неправильным ритмом, совпадающие с усиленным пер­вым тоном

Различия между частотой и ритмом пульсаций шейных вен и артериального пульса

Колебания величин систолического артериального давления

Эти симптомы атриовентрикулярной диссоциации подробно описаны в главе о желудоч­ковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде.

Лечение атриовентрикулярной диссоциации совпадает с лечением основного сердеч­ного заболевания и нарушений ритма и проводимости, следствием чего она и являет я. Особенно важно диагностировать и проводить лечение интоксикации препаратами на­перстянки.

Прогноз зависит от основного нарушения ритма и проводимости, от характера сердеч­ного заболевания и частоты желудочковых сокращений. Прогноз при атриовентрикуляр­ной диссоциации в связи с синусовой брадикардией, синусовой аритмией и узловым заме­щающим ритмом у здоровых людей с ваготонией хороший. Остальные формы атриовентрикулярной диссоциации, как правило, являются выражением серьезного сердечного за­болевания, интоксикации препаратами наперстянки или неподдающейся лечению сердеч­ной недостаточности, вследствие чего прогноз неблагоприятный.