Интоксикации как причина комы

Наиболее часто в клинической практике причиной коматозного состояния является передозировка:

· барбитуратов;

· глютатимида;

· алкоголя;

· бензодиазепинов;

· опиатов и героина;

· кокаина;

· трициклических антидепрессантов;

· лития;

· вальпроата;

· салицилатов и ибупрофена;

· натрия нитропруссида.

Отравления техническими жидкостями (метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды), антихолинэстеразными препаратами, окисью углерода также приводят к коматозным состояниям. Диагностика и лечение этих состояний рассмотрена в соответствующих главах учебника.

Острая спутанность сознания (делирий или метаболическая энцефалопатия) характеризуется нарушением внимания с сопутствующими расстройствами восприятия, поведения и когнитивных функций. Эти состояния являются либо самостоятельными расстройствами, либо фазой, предшествующей коме, либо выходом из нее. Следовательно, рассмотренные выше причины коматозных состояний являются и причиной острой спутанности сознания. Остановимся на отличительных чертах этих состояний. Наиболее частыми причинами делириозных состояний являются:

1. Синдром отмены:

· алкоголя;

· пропандиолов (хлоралгидрат, мепробамат);

· седативно-гипнотических препаратов (барбитураты, бензодиазепины);

· наркотических препаратов.

1. Введение экзогенных токсических веществ:

а) злоупотребление:

· алкоголем;

· амфетамином;

· кокаином;

· LSD;

· фенциклидином;

б) использование в лечении:

· антиаритмических препаратов (лидокаин, мексилетин, новокаинамид, хинидин);

· антибиотиков (пенициллин, рифампицин);

· препаратов с холинолитическим эффектом (атропин, трициклические антидепрессанты, фенотиазины);

· антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, циметидин, ранитидин);

· бета-блокаторов (пропранолол);

· наркотических анальгетиков (меперидин, морфин, пентазоцин).

1. Отравления:

· окисью углерода;

· тяжелыми металлами;

· и другие тяжелые отравления.

1. Энцефалопатия Вернике.

2. Гипертензивные кризы.

3. Гипоксия.

4. Гипогликемия.

5. Гипоперфузия головного мозга.

6. Внутричерепное кровотечение.

7. Менингит (энцефалит).

В ОРИТ наиболее часто встречаются делириозные состояния, связанные с холинолитическими эффектами препаратов (расширенные зрачки, теплая кожа, эритема, сухие слизистые, снижение или отсутствие кишечной перистальтики). Антидотом является физостигмин (аминостигмин) - 1-2 мг внутривенно медленно.

Наркотически-индуцированный делирий купируют подкожным или внутривенным введением налоксона гидрохлорида в дозе 0,4 мг. Одной или двух доз достаточно для купирования эффектов, вызванных короткодействующими наркотиками (морфин: Т_1/2 = 4 часа), тогда как необходимы повторные дозы для длительнодействующих наркотиков (метадон: Т_1/2 = 50-60 часов).

У больных с алкоголизмом делирий развивается на 2-3 день после отмены алкоголя. Развитие делирия предотвращается применением бензодиазепинов при появлении предвестников (лихорадка, тремор, тахикардия, гипертензия). При развитии делирия препаратами выбора являются у молодых людей диазепам (внутривенное введение), а у пожилых больных и с нарушениями функций печени – лоразепам, но при необходимости быстрого достижения эффекта предпочтительнее диазепам (по 5 мг каждые 5 минут до достижения эффекта). Описаны случаи необходимости введения 2640 мг диазепама для лечения тяжелого делириозного состояния. Дополнительно применяются бета-блокаторы и клонидин. Также в этих состояниях полезно применение нейролептиков (галоперидол, дроперидол) и геминеврина.