Ишемический инсульт

Наиболее распространенный тип инсульта – насчитывая почти около 80 % всех типов инсульта – возникает в результате сгустков или другого блокирования в артерии, ведущей к мозгу.

Предупреждающие симптомы:

• Онемение или слабость на лице, в руке или ноге

• Трудность речи или понимания

• Трудности глотания

• Внезапная спутанность сознания

• Сильные головные боли

• Головокружение или потеря равновесия

• Внезапное нечеткое или пониженное зрение

• Внезапное изменение умственной способности

Современная концепция ишемического инсульта:

• Отсроченность необратимых повреждений мозга от начала ОНМК

• Неотложное состояние, требующее быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи

• «терапевтическое окно» - 3 – 6 часов

• Острейший период – период формирования инфаркта мозга (первые 3-7 дней)

Основные клинические симптомы поражения артерий головного мозга:

Пораженные артерии	Клинические симптомы
Внутренняя сонная артерия (ВСА)	Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н. Моторная и сенсорная афазии
Передняя мозговая артерия (ветвь ВСА)	Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н., элементы моторной афазии, легкая дизартрия, дисфония. Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия
Средняя мозговая артерия (ветвь ВСА)	Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия. При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела, экстрапирамидные нарушения
Позвоночная артерия (ПА)	Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта. Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения. При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса
Основная артерия (ветвь ПА)	Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза. При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть
Артерии моста и среднего мозга (ветви базиллярной артерии)	Альтернирующие синдромы моста и среднего мозга с разнообразным гомолатеральным поражением V-VIII, III ч.н. и контрлатеральными: гемипарезом и(или) гемигипестезией, реже гемиатаксией: Фовилля, Бенедикта, Вебера.
Передняя нижняя и верхняя мозжечковые артерии (ветви базиллярной артерии)	Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства. На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н. При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха.
Задняя мозговая артерия (ветвь базиллярной артерии)	Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия. Легкая сенсорная, амнестическая афазии. Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром. Возможен акинетический мутизм.

Типы инсульта по продолжительности сохранения неврологической симптоматики:

Подтип инсульта	Период сохранения симптоматики
Прогрессирующий инсульт – сохраняющаяся отрицательная динамика состояния	Острейший период
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА)	Менее 24 часов
Малый инсульт	Менее 3 недель
Завершившийся инсульт	Более 3 недель
Последствия перенесенного инсульта	Более 1 года

Стадии инсульта:

1 стадия - острый период инсульта до 21 дня. Свежий некроз формируется за 3 - 5 дней

2 стадия - ранний восстановительный период до 6 месяцев. Возможен регресс неврологического дефицита. Развивается коллатеральное кровообращение

3 стадия - поздний восстановительный период от 6 до 12 месяцев, развиваются глиальные рубцы или кистозные дефекты ткани мозга.

4 стадия - после 1 года - остаточные явления инсульта

По степени тяжести различают:

Средней тяжести - без клинических признаков отека головного мозга, без нарушения сознания. В клинической картине заболевания преобладают очаговые симптомы поражения головного мозга.

Тяжелый инсульт - проявляется выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания, признаками отека головного мозга, вегетативно-трофическими нарушениями, грубыми очаговыми симптомами, часто с дислокационными проявлениями (вклинение структур головного мозга в большое затылочное отверстие и/или намет мозжечка).

Методы нейровизуализации - Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ) головы позволяет с высокой точностью отличить ишемическое ОНМК от кровоизлияния в мозг или других заболеваний (например, опухоли мозга или черепно-мозговой травмы), которые могут проявляться острым развитием неврологических нарушений.

Если нет возможности выполнить КТ или МРТ головы, то проводят люмбальную пункцию.

Дегидратационная терапия - Применяются осмодиуретики: маннитол, в/в в дозе 0,5—1,0 г/кг массы тела, затем в уполовиненной дозе каждые 4-5 дней в зависимости от уровня осмолярности и состояния функции почек; глицерин в той же дозе, что и маннитол, перорально (можно с соком) каждые 4-5 ч. первые 3-4 дня.

салуретики: фуросемид (Лазикс) — 2-4 мл 1%-го раствора внутримышечно в течение 3-5 суток.

Реперфузия -Гемодилюция: реополиглюкин, реомакродекс по 250–500 мл в/в капельно).

Критерием эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30–35%.
• при АД сист. >180ммрт. ст. (у нормотоников) и АД сист.>200 мм рт. ст. (у гипертоников) — 200 мл х 2 раза (20-30 кап/мин);
• при АД сист. 120-180 мм рт. ст. — 200-400 мл х 2 раза (30-40 кап/мин);
• при АД сист.<120 мм рт. ст. — 400 мл х 2 раза (40-50 кап/мин).

Антиагреганты:

Аспирин в нагрузочной дозе 150 мг, в дальнейшем с 100 мг/сут при контроле за количеством тромбоцитов

Тиклопидин назначают в дозе 250 мг 2 раза в сутки. Клопидогрель (плавикс) назначают в первые 24 часа в дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут.

Курантил (дипиридамол) 75 мг/сут.

В многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях ESPS-1 и ESPS-2 продемонстрирована эффективность комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола

Антикоагулянты:

прямого действия: гепарина в течение первых 2-5 дней в дозе до 10-15 тыс. ед. в сутки в/в или под кожу живота (в 4-6 введений). Лаб. контроль время кровотечения должно удлиняться не более чем в 1,5-2 раза

Непрямого действия: фенилин или фраксипарин до 3-4 недель от 0,3 до 1,0 мл при массе тела более 90 кг 2 раза в сутки под контролем протромбина крови.

Вазоактивные препараты: пентоксифиллин (трентал) (в/в капельно).

Результаты клинического исследования трентала, проведенного Всемирной Ассоциацией по профилактике инсульта в 25-ти неврологических центрах США, Канады и Западной Европы, позволили сделать заключение, что этот препарат, особенно при раннем назначении, отчетливо способствует регрессу неврологического дефицита.

Современный ангиопротектор: сулодексид (Вессел Дуэ Ф). [Вознюк И.А., 2002].

Нейропротекция:

Первичная нейропротекция направлена на предотвращение гибели нервных клеток, вследствие развивающейся энергетической недостаточности, метаболического ацидоза, глутамат-кальциевого каскада. Этот вид нейропротекции следует применять с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3-х дней инсульта, особенно активно в течение первых 12 часов: глицин - сублингвально (в среднем 1-2 г в день).

Антиоксиданты:

• Эмоксипин - структурный аналог витамина В6. Дозы. 3-15 мл 1% р-ра разводят в 200 мл физ.р-ра и вводят в/в 1 раз в день 10-30 дней.

• Мексидол. 200-300 мл в/в капельно в день первые 4 суток, затем в/м по 100 мг 3 раза в день.

• Актовегин. в/в капельно 500-1000 мл во флаконах 5-7 дней, затем через день по 250-500 мл 10-12 инфузий. В дальнейшем актовегин принимают внутрь по 200-400мг 3 раза в сутки 25-20 дней.

Вторичная нейропротекция направлена на снижение выраженности последствий церебральной ишемии: оксидантного стресса, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и проницаемости ГЭБ; трофической дисфункции и апоптоза: нейропептиды и их аналоги (церебролизин семакс, кортексин); ноотропы - производные ГАМК - ноотропил (пирацетам, луцетам), пикамилон, гаммалон (аминалон).

3. Геморрагический инсульт -внутримозговое кровоизлияние это тип инсульта, вызванного внезапным разрывом артерии в мозге. Кровь поступает в мозг, сжимая структуры мозга.

По этиологии выделяют:

Первичные кровоизлияния в мозг (80-85%):

· С артериальной гипертензией - более 50% случаев первичных кровоизлияний.

· С церебральной амилоидной ангиопатией - до 30% случаев.

Вторичные кровоизлияния в мозг (15-20%):

· C внутричерепными аневризмами и артериовенозными мальформациями.

· Терапией антикоагулянтами и антиагрегантами, фибринолитиками.

· Коагулопатиями.

· Циррозом печени.

· Внутричерепными новообразованиями (кровоизлияния в опухоль). Васкулитами.

· Злоупотреблением наркотическими средствами.

· Эклампсия

Клиника геморрагического инсульта:

· Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой:

· Острое апоплектиформное развитие

· Острая мозговая кома

· Багровый оттенок кожи

· Повышенное АД

· Очаговая неврологическая симптоматика выявляется чаще спустя несколько суток.

· Параклинические данные

· Лейкоцитоз

· Снижение вязкости крови, гематокрита

· Кровянистая цереброспинальная жидкость

· Нарушение дыхания

Осложнения геморрагического инсульта:

· Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается горметоническими судорогами (периодически тоническое напряжением мышц конечностей, сменяется гипотонией.

· Отек мозга и развитие тенториальных мозговых грыж: увеличение объема мозга приводит к вклиниванию височной доли в тенториальное отверстие мозжечкового намета, что сопровождается развитием глазодвигательных нарушений.

· Сдавление ствола мозга, кровоизлияния в него сопровождается нарушением дыхание, ССС, наступает смерть.

Дифференциальная диагностика инсультов (ишемического и геморрагического):

Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Предшествующие заболевания
Заболевания сердца: аритмии, инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, пороки сердца, ревматические поражения и т.п. Заболевания крови: полицетемия, лейкемия, ДВС-синдром, тромбоцитопения.	Артериальная гипертензия, артериовенозная мальформация, аневризмы, злоупотреб-ления алкоголем, героином, церебральные васкулиты, первичные или метастатические опухоли. Травма головы. Использование антикоагулянтов.
Начало и клиника заболевания
Постепенное начало (от нескольких часов до 2-3 суток). Но есть апоплектоформный ишемический инсульт – есть тромбоэмболическое звено → резкая закупорка → быстрая симптоматика.	Острое начало (несколько секунд).
Бледная кожа.	Гиперемия кожных покровов.
Астенический или нормостенический тип телосложения.	Гиперстенический тип телосложения.
Нормальное или пониженное АД.	Артериальная гипертензия.
Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми: гемиплегия, гемипарез, гемигипостезия; очаг поражения в мозге удается локализовать.	Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми: нарушение сознания, моторное возбуждение и др.; очаг поражения трудно локализовать.
Отсутствие менингеального синдрома. Только при неэффективном лечении или его отсутствии может наблюдаться поздний вторичный менингеальный синдром.	Выраженный менингеальный синдром
Параклинические методы диагностики
Люмбальная пункция
Ликвор прозрачный, без примеси крови.	Ликвор окрашен кровью (от ксанто-хромного до цвета «мясных помоев»).
Транскраниальная допплер-ультрасонография
Выявление стеноза или окклюзии артерий.	Обнаружение артериовенозных мальформаций.
Оценка характера и уровня внутримозгового коллатерального кровообращения. Выявление интракраниального вазоспазма.	Выявление интракраниального вазоспазма и наблюдение за его динамикой после субарахноидального кровоизлияния
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)
Позволяет визуализировать инсульт и провести его дифференциацию.
МРТ в ангиорежиме
Позволяет неинвазивно визуализировать экстра- и интракраниальные сосуды.
Магнитно-резонансная спектроскопия
Дает информацию о биохимическом состоянии ишемизированного мозга.
Церебральная артериография
Диагностика окклюзий, стенозов, анализ сосудов.	Диагностика аневризм и артериовенозных мальформаций.

Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное):

1. Для профилактики сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты).

2. Антиоксиданты: эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки. милдронат (Милдронат 10%) по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны.

4. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки: Аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОНМК:

1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы).

2. Кровоизлияние в мозжечок.

3. Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте.

4. Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.

5. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

Рекомендуемая литература

Основная

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни [Текст]. – М., 1988.

2. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболе­ваний нервной системы [Текст]. – С-Пб., 1996.

3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной сис­темы[Текст]. – М., 1996.

4. Бадалян Л.О. Детская неврология [Текст]. – М., 1984.

5. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия [Текст]. – М.: Медицина, 2000.

6. Нейрохирургия: Учеб. для студ. мед. Вузов [Текст]/ С.В. Можаев, А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – СПб.: Политехника, 2001.

7. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии [Текст]. – СПб: ООО «Изд-во Фолиант», 2001.

8. Карлов В.А. Неврология: Рук. для врачей [Текст]. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Мед.инф.агентство», 2002.

9. Петрухин А.С. Неврология детского возраста [Текст]. – М.: Медицина, 2003.

Дополнительная

10. Болезни нервной системы. Руководство для врачей [Текст] / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. – М., 1995.

11. Бурцев Е.М., Трошин В.Д., Трошин О.В. Основы неврологии. Руко­водство [Текст] – Нижний Новгород, 1998.

12. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей [Текст]. – М., 1999.

13. Краткий справочник врача-невролога [Текст] /Под ред. А.А.Скоромца. – С-Пб., 1999.

14. Руководство по детской неврологии [Текст]/Под ред. В.И.Гузевой. – С-Пб., 1998.

15. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии [Текст]. – М., 1999.