Завершение психотерапии, обусловленное обстоятельствами в жизни психотерапевта

Хотя в частной практике вынужденное завершение психотерапии чаще всего связано с обстоятельствами в жизни пациента, есть множество ситуаций, когда окончание психотерапии из-за психотерапевта - типичное явление.

Наиболее примечательны в этом плане центры клинической подготовки, в которых психотерапию под руководством штатных супервизоров проводят стажеры, покидающие центр по окончании своей подготовки. Мобильность достаточно высока даже в среде практикующих клиницистов, занимающих преподавательские должности и работающих в медицинских учреждениях, что обусловливает частое прерывание психотерапевтических отношений по вине психотерапевта. Подготавливая завершение психотерапии в связи с обстоятельствами в собственной жизни, психотерапевт, как и в других психотерапевтических ситуациях, должен стараться помочь пациенту проработать до конца затронутые ранее вопросы, разрешить проблему переноса и составить план на будущее. Из всех этих задач наибольшие затруднения, как правило, вызывает избавление от переноса, поскольку завершение психотерапии по вине психотерапевта неизбежно влечет за собой негативную реакцию пациента. Предотвратить восприятие пациентом расторжения психотерапевтических отношений по вине психотерапевта как проявление жестокости и отвержения практически невозможно. Какими бы рациональными, понятными пациент ни считал действия психотерапевта с точки зрения самого психотерапевта, с точки зрения пациента они все-таки представляют собой завершение психотерапии по воле психотерапевта. Интеллектуально отлично понимая предлагаемые психотерапевтом объяснения необходимости завершить психотерапию, эмоционально пациент будет убежден: “Если бы я не был вам безразличен, вы бы меня не бросили”7. Это чувство пациента небеспочвенно. Психотерапевт, действительно заинтересованный в продолжении работы с пациентом, ради продолжения психотерапии отклонил бы предложение о новой работе, отказался бы от перехода в другое отделение и от любых других изменений в своих планах. Однако внесение изменений в свою личную и профессиональную жизнь с целью предотвращения разрыва психотерапевтических отношений - нереалистично и не входит в обязательства, налагаемые психотерапевтическим контрактом. Не позволяя чувству вины или позитивному противопереносу вовлечь себя в продолжение психотерапии ценой серьезных личных потерь, психотерапевт все же должен обращать внимание на три момента, связанные с неизбежной негативной реакцией на свой уход. Во-первых, психотерапевт должен убедиться в том, что реакция пациента на его уход была словесно выражена и проанализирована. Все попытки разрешения проблемы переноса перед завершением психотерапии будут бессмысленны, если пациент не выразит свой гнев на оставляющего его психотерапевта. Часто пациенты проявляют гнев достаточно открыто, чтобы психотерапевт смог его быстро распознать и справиться с ним так же, как и с другими проявлениями переноса. Если пациент никак не проявляет своих эмоций по поводу ухода психотерапевта, его необходимо специально об этом спросить: “Что вы думаете о моем уходе через несколько недель? Не испытываете ли вы какие-нибудь чувства по этому поводу?” Если это замечание не приводит к выражению эмоций, психотерапевт должен пойти дальше: “Вероятно, вы что-то чувствуете из-за моего ухода, я думаю, было бы полезно об этом поговорить”. Такая прямота оправдана неизбежностью существования у пациента определенных чувств в связи с прекращением психотерапии по вине психотерапевта и важностью выражения этих чувств, даже если для этого психотерапевту приходится задавать наводящие вопросы. Если подобные чувства словесно выражены, пациенту можно помочь осознать их обусловленность переносом и снизить их интенсивность до уровня обычного огорчения из-за грядущего расставания. Если же чувства не обсуждены с психотерапевтом, мучительные воспоминания могут в дальнейшем помешать пациенту поддерживать и развивать достигнутое в ходе психотерапии и затруднить работу с другим психотерапевтом. Во-вторых, психотерапевт должен уведомить пациента о необходимости завершения психотерапии как можно раньше, чтобы успеть проработать его негативную реакцию. Иногда психотерапевт заранее знает, что время лечения его пациент ограничено; в этом случае временные рамки необходимо обсудить в процессе заключения психотерапевтического контракта. Например, психотерапевт, намеревающийся работать в определенной клинике в течение лишь одного года, должен уведомить каждого своего пациента о том, сколько именно месяцев он будет занимать свою должность, и оценить возможность удовлетворения нужд пациента в указанный срок. Если хотя бы одна сторона полагает, что психотерапевтическая работа за этот период не может быть выполнена, необходимо направить пациента к психотерапевту, менее ограниченному во времени. Иногда обстоятельства, заставляющие психотерапевта прервать свою работу, возникают в процессе лечения, оказываются непредвиденными; тогда психотерапевту следует сообщить пациенту о своих планах, как только они станут определенными.

Исключением из этого правила является лишь ситуация, когда есть все основания надеяться на то, что психотерапия естественным образом подойдет к концу до момента ожидаемого ухода психотерапевта. Например, психотерапевт, узнавший о необходимости покинуть своих пациентов через восемь месяцев, может не уведомлять об этом обстоятельстве пациента, который находится на заключительной фазе психотерапевтического курса при наличии согласованной даты окончания психотерапии через один месяц. Аналогично этому, психотерапевт, начинающий проходить годичную стажировку в клинике, может не упоминать об этом временном ограничении пациента, появившимся у него в начале года и нуждающимся в краткосрочной поддерживающей психотерапии. В-третьих, проявляя уважительное отношение к пациенту как к человеку и обеспечивая реальные отношения, психотерапевт должен откровенно сообщать о причинах завершения психотерапии. “Откровенность” не означает, что психотерапевт обязан рассказывать обо всех обстоятельствах, определивших его переход на другую работу, однако это означает предоставление честного, разумного объяснения грядущих изменений. Я должен сообщить вам об изменениях в моей жизни, которые затронут нашу совместную работу. Я принял предложение о работе в [название города], начиная с первого июля, то есть здесь я буду вести прием лишь до июня. Это означает, что на психотерапевтическую работу у нас есть еще шесть месяцев, затем мы будем вынуждены остановиться. Хотя пациенты по-разному реагируют на подобные уведомления, рано или поздно их реакция затрагивает все три компонента психотерапевтических отношений: перенос, реальные отношения и рабочий альянс. В связи с переносом, узнав о том, что психотерапевт его покинет, пациент может испытать гнев или глубокое уныние. При этом открыто или косвенно пациент будет проявлять свою убежденность в том, что психотерапевт - коварный лицемер, бессердечно покидающий его в поисках

большей выгоды, или что он сам, пациент, жалкое существо, неспособное никого заинтересовать, обреченное на отвержение и разочарования. Задача психотерапевта в этой ситуации - вывести пациента из заблуждений, объяснив истинные мотивы своего ухода, и тем самым ослабить реакцию переноса. На уровне реальных отношений пациенты проявляют интерес к планам психотерапевта, расспрашивают его о подробностях сложившейся ситуации: что за новая работа у психотерапевта, где она находится, как психотерапевт принял предложение уйти, с какими пациентами он будет работать и т. д. Объем предоставляемой информации в ответ на эти вопросы зависит от представлений психотерапевта об оптимальном соотношении переноса и реальных отношений. Чем ближе психотерапия к концу и чем важнее развитие реальных отношений, тем более открыто и подробно психотерапевт должен рассказывать о своих планах на будущее в приемлемых для него рамках психотерапевтического контракта. Если работа с определенным пациентом наводит психотерапевта на мысль о необходимости осторожного сообщения о своих планах, он все же должен проинформировать пациент о причинах завершения психотерапии и объяснить это завершение обстоятельствами собственной жизни, а не поведением пациента. В рамках рабочего альянса сообщение психотерапевта о необходимости окончания лечения обычно вызывает множество вопросов об оставшейся части психотерапевтического курса: достаточно ли времени, чтобы завершить лечение, как максимально эффективно использовать оставшееся время, что следует предпринять, если необходима дополнительная помощь и т. д. На большинство подобных вопросов можно ответить, руководствуясь принципами завершения психотерапии, рассмотренными в начале этой главы. Однако необходимо уделить особое внимание тому, чтобы помочь пациенту спланировать дальнейшее лечение, если его потребность в помощи не может быть удовлетворена в оставшиеся сроки работы психотерапевта.

Психотерапевт должен снабдить пациента, желающего продолжить психотерапию, списком рекомендуемых психотерапевтов. В этот список лучше включать более одной кандидатуры, чтобы уберечь второго психотерапевта от груза ответственности положения первого человека, названного психотерапевтом своим преемником. Если пациента передать второму психотерапевту “из рук в руки”, пациент может затаить возмущение, поскольку он не принял участие в выборе нового психотерапевта; пациент может прийти к новому психотерапевту с завышенными ожиданиями: так как второй психотерапевт был выбран преемником из множества других специалистов, он сможет сотворить чудо, быстро и успешно завершив психотерапию; и если по каким-то причинам пациенту не удастся состыковать графики работы с новым психотерапевтом или если пациенту будет трудно наладить с ним отношения, ему будет больше не к кому обратиться. В связи со всем вышесказанным, пациенту, столкнувшемуся с необходимостью завершить психотерапию, следует назвать по крайней мере две-три фамилии психотерапевтов, которые могли бы продолжить лечение. Кроме того, необходимо учесть личностные особенности и специфику клиентуры рекомендуемого психотерапевта, чтобы свести к минимуму вероятность его личной несовместимости с пациентом. Психотерапевт также должен убедиться в том, что предложенные им специалисты могут выделить время на нового пациента. Таким образом, у пациента окажется список из фамилий нескольких психотерапевтов, каждый из которых имеет навыки работы с подобным контингентом и может включить пациента в свой график работы; при этом у пациента появляется возможность выбрать, к кому из психотерапевтов обратиться сначала. Пациент, получивший подобный список, может поинтересоваться у психотерапевта, кого из этих специалистов тот порекомендовал бы в первую очередь; в этом случае психотерапевт должен просто подчеркнуть, что все рекомендуемые им лица компетентны и могут принять нового пациента. Пациент при этом волен выбрать психотерапевта, руководствуясь любым критерием: идя по алфавиту, бросив монетку или как-то иначе. Таким образом, пациент сам осуществляет выбор; он не считает никого из списка самым лучшим; и он имеет равноценные альтернативы, если ему не удастся наладить отношения с первым выбранным психотерапевтом. При поддерживающей терапии психотерапевт, вынужденный покинуть пациента, должен быть несколько более директивен при определении своих возможных преемников. Если, к примеру, в качестве мер поддержки допускается зависимая позиция пациента или если личностных ресурсов пациента недостаточно, чтобы выбрать нового психотерапевта и согласовать с ним условия работы, психотерапевт может назвать конкретного преемника и даже организовать для пациента первую встречу с ним. В клиниках и больницах, в которых происходит постоянная смена стажеров, при поддерживающей работе с дезадаптированными, имеющими серьезные психические нарушения людьми имеет смысл приглашать следующего психотерапевта на один из сеансов, чтобы познакомить его с пациентом. Остается упомянуть еще о ситуациях, когда пациенты, оставленные психотерапевтом, пытаются наладить с ним контакт через письма или телефонные звонки. Хотя такие попытки сохранить отношения с психотерапевтом могут иметь место при любой форме завершения психотерапии, понятно, что они характерны для ситуаций прерывания психотерапевтом работы с неподготовленным к расставанию пациентом. Психотерапевт, которому пациент звонит или шлет письма, должен постараться сохранить уровень реальных отношений, на котором были завершены сеансы с этим пациентом. Он не должен допускать собственного вовлечения в исследование проблем пациента, если не хочет препятствовать работе пациента с новым психотерапевтом, или затрагивать вопросы, в разрешении которых он не может помочь. В то же время если психотерапевт не хочет обольщать пациента или заставлять его искать подтекст в предыдущих отношениях, он не должен демонстрировать личную вовлеченность, будто теперь он дает волю чувствам, которые раньше он был вынужден скрывать в связи с требованиями рабочего альянса. Таким образом, сохранив стиль общения заключительной фазы психотерапии, психотерапевт должен воплощать реальный объект, в не объект переноса, избегая при этом личной вовлеченности, которая может означать наличие неизжитого противопереноса.