ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. _________________________________Пол [муж] [жен] Возраст ____ лет
1. Семейное положение ________________ Образование _____________________
2. Проживает (с какого года, местность)___________________________________
3. Профессия, должность, место работы___________________________________
Родился (год, месяц, день) ___________ каким ребенком по счету___________
Местность ______________________________ национальность ______________
Длина тела ____(см); Вес ____(кг); Динамика веса, рост, развитие, задержка, миопический сдвиг ____________________________________________________
2. Вскармливался молоком матери до 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 мес и более_______
прикорм ______________________________________________________________
искусственное питание (детские смеси)____________________________________
3. Образование: неполное, полное среднее, специальное среднее или высшее.
4. Отношение к военной службе ________________________________________
5. Семейно-половой анамнез: Семейное положение в настоящий момент______
Возраст вступления в брак _________; Количество детей ____________________ Для женщин: Аборты (самопроизвольно и искусственные), их количество и осложнения _____________________________________________________________ Возраст наступления климакса и его течение______________________________
Прием гормональных препаратов ________________________________________
Изменение менструаций произошло спонтанно или произошло после проведения специальных диет (указать каких именно)?
Время появления и установление менструаций.
7. Профессиональные вредности (токсические и химические соединения, воздействие ионизирующей радиации и других вредностей)____________________;
8. Аллергологический анамнез (указать препараты, дозы и интенсивность применения, клиническая реакция)___________________________________________
9. Наследственность:
ВАЖНЕЙШИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОДУКТОВ И БЛЮД,
ОПИСЫВАЕМЫЕ ПРИ 24‑ЧАСОВОМ ВОСПРОИЗВЕДЕНИИ ПИТАНИЯ
Группы продуктов | Основное название, общая характеристика, способ и особенности приготовления и потребления блюда | Какие использовались добавки или дополнительные компоненты, котоpые записываются отдельной строкой наряду с основным потребляемым блюдом | ||
ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ И ЗЕРНОВЫЕ ПРОДУКТЫ | ||||
Хлеб, булочки Несдобные | Черный, белый, соpт муки; количество кусков (вес опpеделяется по альбому) | Если в виде бутерброда, то с чем ели (масло, сыр, колбаса и др.) или чем запивали | ||
Блины, Блинчики | Вид и сорт муки, с какими добавками; домашние или из кулинаpии. Какая начинка для блинчиков: с мясом, твоpогом, джемом, вареньем и т.д. | Масло,маргарин, сметана.ваpенье, мед | ||
Пироги, пирожки | Вид (жаpеные или печеные), начинка, домашнего приготовления или пpоизводственного | С чем ели или запивали | ||
Хлопья и дpугие сухие завтpаки | Вид, количество | С чем ели или запивали | ||
Каши, макароны отварные | Вид, рассыпчатая или вязкая, на воде или в виде гарнира; каши молочные: с/ без добавление сливочного масла и/или сахара в процессе приготовления | Масло, маргарин, другой жир, соус, сыр и др. компоненты, добавленные на столе при приеме пищи | ||
Гренки | Из какого хлеба (его количество), использованный для жарки жир | С чем ели или чем запивали | ||
Национальные сорта Хлеба (лепешки) | Название, основные составные части, способ приготовления, количество определяется самостоятельно, если отсутствуют сведения в альбоме. | С чем ели, чем запивали | ||
ПРИМЕР: Интервьюер выяснил, что пациент съел одну порцию каши рисовой молочной без сливочного масла, один пирожок жареный с капустой и 3 куска лепешки из пшеничной муки высшего сорта. Интервьюер выясняет детали характеристики блюд и, оценив по альбому вес каждого из приведенных продуктов, должен в анкете записать: Каша рисовая молочная вязкая без масла и без сахара 200 Пирожок жареный с капустой и луком 1 шт. 80 Лепешка из пшеничной муки высшего сорта 3 куска 240 | ||||
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ | ||||
Молоко, сливки | Коровье, кобылье, козье; домашнее или покупное, кипяченое, % жирности | С чем ели, чем запивали | ||
Кефир, pяженка, пpостокваша, кумыс | Bз молока какого животного, % жиpности, какие включены добавки (фруктовый, с витамином С и др.) | Сахаp | ||
Мороженое | Вид (сливочное, шоколадное, пломбиp и т.д.) | Орехи, варенье, мед,шоколад | ||
Сыpы, твоpог | Вид сыра: твердый (чеддер,голландский, российский, пошехонский), сулугуни или дpугие национальные виды, брынза, творожный, клинковый, сливочный и др. Вид творога: жирный, полужирный, нежирный, диетический; домашний или покупной | С чем употреблялся творог: сметана, сахар, варенье, мед и др. | ||
ПРИМЕР: Молоко коровье в пакете, 2,5% жирности 1 стакан 200 Сыр домашний клинковый, жирность неизвестна 60 Кумыс из кобыльего молока, 1 стакан 150 Кефир с витамином С, 2 стакана 400 Мороженое 1 вафельный стаканчик 100 | ||||
МЯСО, ДОМАШНЯЯ ПТИЦА | ||||
Мясо Животных | Вид (говядина,свинина, баранина, дp.), мясо диких животных); жареное, тушеное, отварное; доля жира в мясе; вид жира для приготовлении. Оценить вес съеденного мяса без кости! | С бульоном или другим первым блюдом; подлива, соус, гарнир | ||
Изделия из Рубленого мяса | Вид, из какого мяса; с добавлением хлеба или без (котлеты, бифштексы), зразы, рулеты (указать вид начинки); способ приготовления: жареные, тушеные, отварные, паровые, в печи СВЧ | Соус, подлива, гарнир | ||
Колбасы, колбасные изделия, копчености | Вид колбасы:вареная, варенокопченая, сырокопченая (тоpговое название), с видимым жиром или без жира, жареная на каком жиру | Соус,подлива,гарнир | ||
Грудинка, корейка | Количество жира:1/2, 1/3,1/4, без видимого жира | С чем ели: хлеб, кетчуп, горчица, гарнир | ||
Домашняя птица | Вид птицы, название части тушки, с кожей или без нее, отварное, жареное (на каком жире), тушеное. Оценить вес съеденного мяса без кости! | Соус, подлива, гарнир | ||
Пицца | Основные составные компоненты начинки пиццы (колбаса, сыр, помидоры, перец и др.) | |||
Рыба | Вид, свежая: жареная (жир в приготовлении), отварная или тушеная | Соус, подлива, маринад, гарнир | ||
Икра рыб | Черная, красная, минтая, селедочная, другая | Хлеб, масло сливочное или другое | ||
ПРИМЕР: Баранина отварная 1/3 жира 40 Котлета (говядина/свинина 1:1)2 шт. 60 Утка отварная мясо из 1 крылышка 30 Рыба сайра консервированная в собств. Соку 25 | ||||
ПЕРВЫЕ БЛЮДА | ||||
Супы,борщи, щи, бульоны | Вид, продуктовый состав, крупяной или овощной или смешанный, домашний или из пакетов,молочный, молочно‑растительный | Мясо, съеденное из первого блюда записывается как мясо (вид) отварное!!! Сметана, майонез, яйцо из зеленых щей. | ||
ПРИМЕР: Суп картофельный с макаронами на курином бульоне, 1/2 тарелки 250 Куpица отваpная 50 Борщ (свекла, капуста, картофель) на бульоне из баранины, 1 тарелка 500 Баpанина отваpная из борща 20 | ||||
Блюда из яиц | Способ приготовления яиц: вареные (вкрутую, всмятку); омлет, яичница‑ глазунья, вид жира для жарки | Сыр, колбаса, овощи,ветчина, майонез | ||
ПРИМЕР: Яйцо куриное вареное всмятку 1 шт. 47 Яичница на сливочном масле из 2‑х яиц 94 Колбаса вареная жареная без жира 1 кусок‑срез 40 (респондент сказал, что яичница была с колбасой) | ||||
КОНДИТЕРСКИЕ ИЗДЕЛИЯ | ||||
Печенье, пиpожное, кексы | Вид, печенье, пирожные, торты (вид крема, начинки), кексы; домашнего приготовления или производственные (отечественные или импортные) | |||
Конфеты | Вид, название, начинка, покрытие,из натурального шоколада или соевые, | |||
Сахар-рафинад | Оценивается по количеству чайных ложек песка (1 ложка = 7 г) или кусков быстрорастворимого сахара (1 кусок = 5 г) | |||
ПРИМЕР: Сахар-рафинад 1 ч.л. 7 Печенье сдобное "Полет" 4 шт. 20 Конфеты с шоколадной глазурью 2 шт. 24 | ||||
ЖИРЫ И МАСЛА | ||||
Растительное масло, | Вид (хлопковое, подсолнечное, соевое), торговое название, кулинарный жир, специальные диетические низкожировые сорта | |||
Маргарин, масло | Сорт или тип, торговое название | |||
Приправа для салата | Состав: наличие растительного масла, майонеза, соли, уксуса, специй. | |||
Подливы, соусы | Домашнего или производственного приготовления, молоко (%, процент жира) или вода, вид жира. | |||
ПРИМЕР: Масло сливочное (на 2 бутерброда) 10 Майонез "Прованасаль" (для салата) 1 ст.л. 15 Соус томатный "Острый" 1,5 ст.л. 23 | ||||
ФРУКТЫ, ФРУКТОВЫЕ СОКИ | ||||
Фрукты, фруктовые соки | Свежие, консервированные или сушеные, Оценить вес по альбому (по свежим фруктам) Компот домашний консервированный цельный или разведенный водой | Консервированные фрукты из домашних компотов | ||
ПРИМЕР: Яблоки свежие "Джонатан" 2 шт. крупные 360 Виноград черный 1 стакан 150 Компот домашний из вишен разведенный 1:1 200 Вишни консервированные из компоота 60 | ||||
ОВОЩИ | Вид, свежие, замороженые, консерви-рованные, жареные, тушеные | |||
Салаты | Овощные или фруктовые, перечислить составные компоненты и долю основных компонентов | Заправка: майонез, сметана, масло растительное, соусы, заправочные смеси, кетчуп | ||
Картофель | Отварной в кожуре или без, жареный из сырого или из отварного, жир для жарки,пюре с какими добавками | Соус, подлива, масло или другой жир, добавленные при употреблении | ||
ПРИМЕР: Салат из свежих огурцов, помидор и красного сладкого перца (1/2/1) 200 Сметана для салата 30% жирности 2 ст.л. 30 | ||||
НАПИТКИ | ||||
Кофе, чай | Заваренный, быстрорастворимый, кофейный (ячменный) напиток; травяной, чеpный, зеленый | Сахар-рафинад, варенье, чай, мед, молоко цельное или кипяченое, какао,сливки, др. | ||
Минеральные воды, пепси, кола, лимонад | Название минераьной воды или напитка, напитки искусственные с подсластиттелями или с сахаром | |||
ПРИМЕР: Чай черный 2 стакана 400 Сахар-рафинад, песок 4 ч/л 28 | ||||
АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ (ВИНО, ПИВО, ВОДКА, КОНЬЯК, (в том числе и домашнего приготовления) | ||||
ПРИМЕР: Пиво "Жигулевское" 1 бутылка 500 Водка "Столичная" 1 рюмка 50 | ||||
Диетические и лечебные специализированные продукты | Название, вид, для чего предназначены, Чем обогащены Поливитаминные препараты или биологически активные добавки к пище (БАД) | |||
ПРИМЕР: Сухой молочный продукт "Здоровье" 3 ст.л. (2 стакана кипяченой воды) 60 Бифидопродукт 200 | ||||