На кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинских ВУЗов)

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(методические указания для студентов II-IV курсов, обучающихся

на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинских ВУЗов)

(под редакцией профессора А.С.Мелентьева

и профессора А.В.Струтынского)

Москва, 2000

Схема истории болезни. Методические указания для студентов II - IV курсов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинских ВУЗов (под ред. профессора А.С.Мелентьева и профессора А.В.Струтынского). М.: РГМУ, 2000, 32 с.

Схема истории болезни рекомендуется в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов II - IV курсов медицинских ВУЗов, обучающихся на кафедрах пропедевтики внутренних болезней. В большей своей части и с определенными дополнениями, материал Схемы может быть использован для обучения студентов и на других кафедрах терапевтического профиля. Схема разработана на основе коллективного опыта преподавания на кафедрах терапии Российского государственного медицинского университета. Базисом данного пособия послужили методические рекомендации, разработанные на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ под редакцией профессора А.В.Струтынского (М., 1992).

Составители: доцент Ю.В.Халев, ассистент Д.А.Струтынский

Ó Российский государственный медицинский университет, 2000

Образец оформления титульного листа

Российский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Заведующий кафедрой: профессор _____ (Ф.И.О.) __________ Преподаватель: должность ______ (Ф.И.О) __________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного:_____________________________________ Возраст: _______ лет Дата поступления в стационар: ________ Дата курации: с _______ по ________ Клинический диагноз Основное заболевание: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: _____________________________________ _____________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ___________________________________________ _____________________________________________________________________ Куратор: студент _____ курса _____ группы педиатрического факультета РГМУ ________ (Ф.И.О. студента) _______

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Профессия

6. Дата поступления

7. Дата курации.

II.ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на момент поступления в стационар. Основными жалобами следует считать болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для данного обращения за медицинской помощью и текущей госпитализации пациента.

Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые имеют наибольшую диагностическую значимость. Например, если больной жалуется на давящие боли в загрудинной области, общую слабость, потливость и перебои в работе сердца, на первое место при описании жалоб следует поставить именно боли в области сердца.

В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, которые могут иметь отношение к проявлениям основного заболевания (например - лихорадка, ознобы, потливость, слабость - у больного с острой пневмонией).

Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему примерному плану.

1. На что жалуется пациент?

2. Характер болезненного (беспокоящего) явления (например - характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность и продолжительность;

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления;

4. Время появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления;

5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения и др.);

6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?

Кроме того, при описании каждой из жалоб следует указать специфические для нее признаки. Например, если больной жалуется на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов и потливости.

И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая имеется). Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи очень часто сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой).

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента куратором.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (то есть болезненное состояние, послужившее причиной данного обращения к врачу и текущей госпитализации). Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного и проч.).

При воссоздании Anamnesis morbi постарайтесь получить ответы на несколько важных вопросов.

1. В течение какого времени считает себя больным (или является больным)?

2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?

3. Каковы факторы, способствовавшие началу болезни?

4. С появления каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее заболевание?

5. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, характер и результаты проводившегося тогда лечения?

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (медикаментоз-ные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность лечения;

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния? Каковы результаты проводившегося лечения и обследования?

8. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента курации?

Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются определенные признаки. Это может быть связано с несколькими причинами. Во-первых, некоторые больные длительное время могут вообще не предъявлять никаких жалоб (или не отмечать у себя каких-либо специфичных для данного заболевания явлений) и поэтому сами считают себя больными более короткий период, чем есть на самом деле. Это нередко наблюдается у больных пороками сердца, хроническими легочными заболеваниями, инфарктом миокарда и др.). Во-вторых, в силу многих причин, ряд пациентов не может адекватно оценить течение собственного заболевания в прошлом и поэтому часто предоставляет неверные и противоречивые сведения.

В подобных случаях для установления срока начала и течения болезни следует проанализировать медицинскую документацию больного, расспросить его близких о течение заболевания. Если сделать это не представляется возможным, следует попытаться узнать у самого пациента, не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевания до того периода, как он начал чувствовать себя больным. Например, больному с ревматическим пороком сердца, в течение нескольких лет перед появлением первых субъективных признаков болезни могли сообщать о наличии шума в сердце.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, - по какой причине).

Семейно-половой анамнез. Для женщин: время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество отделений; возраст вступления в брак; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения; климакс и его течение; время окончания менструаций (менопауза); семейное положение в данный момент. Для мужчин: возраст вступления в брак, наличие детей; климакс и его течение; семейное положение в данный момент.

Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.). Профессиональные вредности с указанием длительности их воздействия (токсические химические соединения, пыль, ионизирующая радиация и другие факторы, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.

Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность и разнообразие пищи и т. д.

Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании.

Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит ("желтуху"), венерические болезни. Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние 6 месяцев?

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.Отметить наличие непереносимости пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явлений при их употреблении. Наличие разнообразных аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их сезонности и/или связи с другими внешними факторами.

Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; Инвалидность (группа инвалидности, причина, время установления).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность.Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульты), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens).

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Степень тяжести общего состояния оценивается с учетом не только данных осмотра в момент курации, но и в результате анализа прогноза течения заболевания и вероятности возникновения осложнений.

Сознание: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение пациента:активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение.Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Масса тела. Осанка (прямая, сутулая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и др.).

Температура тела:____­_ ­^о С.

Выражение и особенности лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.п. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые.

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, желтушный, синюшный [акроцианоз или диффузный цианоз], бледный, землистый). Пигментации и депигментации (лейкодерма) и их локализация.

Высыпания на коже (экзантема): форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы, “лихорадочные” высыпания - herpes), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные /сливные/). Следы расчесов: локализация, количество, наличие очагов вторичной инфекции.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки”, их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии, гематомы), их локализация, размер и количество.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др. (их локализация, размеры, смещаемость, болезненность).

Влажность и тургор кожи.

Волосы: Тип оволосения. Выпадение волос (алопеция). Ногти: форма (обычная, "часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость. Симптом “полированных” ногтей.

Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный). Влажность. Высыпания (энантема): локализация и выраженность.

Зев. Окраска, припухлость, налеты. Миндалины (величина, цвет, наличие гноя, налетов).

Склеры. Цвет: обычный (белый), желтушный, голубоватый. Наличие инъецированности.

Подкожно-жировая клетчатка.

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах).

Отеки (oedema): локализация (конечности, поясница, живот, лицо), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция (мягкие или плотные), цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки), очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные), величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая); мышечные атрофии или гипертрофии; тонус (сохранен, снижен, повышен), сила. Болезненность при пальпации мышц и активных движениях.

Кости. Форма костей. Наличие деформаций скелета. Болезненность при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук (симптом "барабанных пальцев").

Суставы.Конфигурация, наличие припухлости, болезненности суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними. Движения в суставах: их болезненность, ощущение хруста при движениях, объем активных и пассивных движений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ [1]

Кашель (tussis): его характер (продуктивность; надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный), условия появления и купирования.

Мокрота (sputum):характер, цвет, консистенция и запах; количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая кровь - в каком объеме); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными движениями и кашлем; условия, облегчающие боль.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), условия облегчения одышки, характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань. Деформации и припухлость в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса - афония).

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая).

Необходимо не просто констатировать наличие того или иного типа грудной клетки, но и описать отличительные признаки данного типа: выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; анатомические особенности скелета грудной клетки (грудины, ребер).

Симметричность половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, западения или выпячивания). Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз). Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе - дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе - дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение длинны вдоха и выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (элластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где? - описать по анатомическим ориентирам - вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреб. промежуткам).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический) - с точным описанием границ каждого звука.

Топографическая перкуссия:[2]

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	3 - 4 см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига	3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	V межреберье	не определять
по срединно-ключичной линии	VI ребро	не определять
по передней подмышечной линии	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток ThIX
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии	6 - 8 см	6 - 8 см
по лопаточной линии	4 - 6 см	4 - 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, отсутствие дыхательного шума) с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Бронхофония.Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинакова с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация. Характер (сжимающая, жгучая, колющая, ноющая и др.). Интенсивность. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность). Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое и т.д.). Чем и как скоро купируются (нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, анальгетиками, наркотиками).

Одышка.Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.

Удушье.Время и условия появления (время суток, физическая нагрузка), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца.Характер аритмии (постоянный или приступообразный, в виде единичных сбоев, "переворотов" сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

Отеки (oedema). Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); «плотность» отеков; цвет кожи над отеками; время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

ОСМОТР

Осмотр шеи. Состояние вен и артерий; их патологические изменения и характер пульсации.

Осмотр области сердца.Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок. Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок. Его локализация, площадь и сила.

Эпигастральная пульсация. Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

Пульсация на основании сердца. Определение наличия и выраженности пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины.

Пульсация аорты в яремной ямке. Ее распространенность и выраженность.

Атипическая пульсация в области сердца. Ее распространенность, локализация и выраженность.

Дрожание в области сердца (fremitus). Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

* правая: на ____ см. от правого края грудины;

* левая: на ____ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

* верхняя: на уровне ____ межреберья (ребра).

Поперечник относительной тупости сердца: ____ см.[3]

Ширина сосудистого пучка: ____ см.

Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная, cor bovinum.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

* правая: на ____ см. от правого края грудины;

* левая: на ____ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

* верхняя: на уровне ____ межреберья (ребра).

Перкуссия по грудине. Уровень появления притупления перкуторного звука (по номеру соответствующего межреберья или месту прикрепления соответствующего ребра)

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Ритм сердечных сокращений (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).

Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту.[4]

Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

* в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика I-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;

* во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) дается характеристика II-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

* в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) дается характеристика II-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

* в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика I-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;

* в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика I и II-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо описать их громкость, частоту (тембр) тона, наличие расщепления или раздвоения, зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.

Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

Давая характеристику шумам сердца, необходимо указать точку наилучшего выслушивания, связь с систолой или диастолой, связь с тонами сердца, громкость, тембр, характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.), продолжительность, проведение во внесердечные области, зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

Шум трения перикарда. Место наилучшего выслушивания. Характер (грубый, нежный). Связь с актом дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий.

Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; элластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.)

Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравне-ние пульса на обеих руках, частота, ритмичность; наличие дефицита пульса; наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

Исследование вен.

Осмотр и пальпация наружных и внутренних яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины).

Выслушивание яремных вен ("шум волчка").

Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей.

Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

Боли в животе. Постоянные или приступообразные (схватко-образные), характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.), локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи ("ранние", "поздние", "голодные" боли). Сезонность болей. Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia). Выраженность симптома, частота возникновения, связь с характером пищи (твердая, кашицеобразная, жидкая) и другими факторами (нервное возбуждение, чувство страха, скорость приема пищи, рвота и др.)

Диспепсические явления. Тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка воздухом (erructatio) или желудочным содержимым (regurgitatio), изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

Аппетит. Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

Стул и его нарушения.Частота в сутки. Акт дефекации - болезненный или безболезненный. Количество кала (обильное, умеренное, небольшое). Характер кала: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий", пенистый); цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый); наличие и характер примесей (гной, слизь).

Кровотечения. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или "кофейной гущей", кашицеобразный черный ("дегтеобразный") стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

Полость рта. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв. Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления)

Живот. Форма живота, его симметричность. Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника.

Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

Окружность живота на уровне пупка: _____ см.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация. Определение болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки (мышечная за-щита - defans musculaire), расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо дать их характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер выслушиваемой перистальтики кишечника (ослаблена, усилена, не изменена, отсутствует). Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Боли в правом подреберье. Характер болей (приступо-образные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести). Иррадиация болей. Интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом и характером пищи. Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

Диспепсические явления. Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты). Отрыжка. Горечь во рту. Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером пищи; чем они купируются?

Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

Кожный зуд.Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по М.Г.Курлову:[5]

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

* по правой средней ключич. линии: на уровне ___ (ребра или межреберья)

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

* по правой ср.ключич.линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

* по перед.срединной линии: на ____ см. ниже нижнего края мечевидн. отростка;

* по левой реберной дуге: на ____ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - имеется или отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень. Уточнение нижних границ печени по правой средней клю-чичной и срединной линии тела.

Характеристика края печени: ровный - мелкобугристый - крупнобугристый, элластичный - плотный - каменистой плотности, болезненный - безболезненный).

Размеры печени по М.Г.Курлову:[6]

* 1-й размер - по правой средней ключичной линии: ____ см.

* 2-й размер - по передней срединной линии: ____ см.

* 3-й размер - по левой реберной дуге: ____ см.

Желчный пузырь. Характеристика желчного пузыря, его болезненности, размеров. Наличие симптома Кера, френикус-симптома.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье.Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.)[7].

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристика ее нижнего края (острый или закругленный, плотный или элластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боли. Локализация (в верхней половине живота, в левой или правой части эпигастрия), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые), постоянные или приступообразные, условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, физической нагрузкой и др.). Чем боли купируются?

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, понос, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования.

Мочеиспускание и мочевыделение.

Диурез (количество мочи) за сутки (л)[8]. Наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии. Учащение ночного мочеиспускания (никтурия).

Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, прерывистое, каплями) - странгурия; наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия);

Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, "цвет пи-ва", красный, цвета "мясных помоев" и др.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым синдромом.

Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); цвет кожных покровов над отеками; «плотность» отеков; время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т.д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

Лихорадка и ознобы. Длительность лихорадки и суточная температурная кривая; связь лихорадки с ознобами.

Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепсические явления (тошнота, рвота, диаррея), сонливость, снижение памяти.

ОСМОТР

Поясничная область. Наличие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.

Надлобковая область. Наличие ограниченного выбухания.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область. Определение симптома поколачивания.

Надлобковая область.Характер перкуторного звука. При увеличении мочевого пузыря - определение уровня расположения его дна.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки.Пальпируемость почек в положении лежа и стоя. При их пальпируемости - болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования, характер поверхности.

Мочевой пузырь.Пальпируемость мочевого пузыря. При его обнаружении - уровень расположения дна, болезненность.

Болевые точки[9]. Наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Эндокринная система

ЖАЛОБЫ

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира.

Похудание. Кахексия.

Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубление, гиперпигментация кожи и кожных складок, наличие стрий, атипичное оволосение, "лунообразное" лицо.

Непропорционально большие размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.

Пальпация щитовидной железы: пальпируемость, локализация, величина, болезненность, консистенция, характер поверхности, наличие узлов.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность, время и причины возникновения. Чем купируются боли?

Головокружение. Характер головокружения, условия появления и периодичность. Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.).

Состояние психики. Работоспособность. Память. Внимание. Сон: его глубина, продолжительность; бессонница.

Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера: повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипестезия, парестезии) - с указанием локализации нарушений.

Боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, слух, обоняние, вкус.

Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судороги. Непроизвольные движения. Нарушение координации движений.

ОСМОТР

Состояние психики.Сознание. Ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности.

Интеллект. Соответствует ли уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение в клинике. Степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Речь. Афазия (моторная или сенсорная).

Исследование черепно-мозговых нервов.

Острота зрения. Наличие двоения в глазах (диплопия), птоза век. Объем и симметричность движений глазных яблок, наличие нистагма. Симметричность зрачков, их реакция на свет.

Симметричность носогубных складок при оскале зубов.

Дисфония, поперхивание при еде, дизартрия. Отклонения высунутого языка.

Менингеальные симптомы.Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Чувствительная сфера.Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков спинно-мозговых нервов. Нарушение кожной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности. Симптомы натяжения.

Двигательная сфера.Характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, спастическая др. формы).

Устойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы.

Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания (с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения (гиперкинезы).

Контрактуры мышц (с указанием группы мышц). Объем активных движений и сила в конечностях.

Тонус мышц (нормальный, повышен, понижен; указать - где).

Рефлексы.Роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы (ко-ленный, пяточный (ахиллов)). Наличие и выраженность патологических рефлексов: симптомы Бабинского и Россолимо.

Вегетативная нервная система."Глазные" симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Дермографизм (белый, розовый, красный; нестойкий или стойкий). Потоотделение.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И конСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также - консультации специалистов (заключения по результатам их исследований). При необходимости результаты исследований указываются в динамике.

Помимо результатов прочих исследований, обязательно наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной расшифровкой и заключением.

VIII. Клинический ДИАГНОЗ

При формулировке диагноза должны быть выделены:

1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того заболевания, которое в данный период явилось поводом для обращения пациента за медицинской помощью). Для этого необходимо указать:

* название заболевания;

* клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму;

* характер течения;

* стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;

* степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных расстройств).

2. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть - диагноз тех функциональных или органических расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих нарушений.

3. Диагноз сопутствующих заболеваний (диагноз тех заболеваний, которые имеются у пациента независимо от наличия и стадии основного заболевания).

VIII. ОБОСНОВАНИЕ Клинического ДИАГНОЗа с элементами дифференциального диагноза

Далее приводится обоснование диагноза по следующему примерному плану:

1. Анализируя основные жалобы пациента, целесообразно сформулировать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

2. Анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, данные анамнеза и физикального обследования), следует выделить ведущий симптом или синдром и подробно охарактеризовать его еще раз.

3. Перечислить ряд известных Вам заболеваний, при которых выделенный Вами в п.2 симптом или синдром часто является ведущим.

4. Проанализировать картину болезни вашего пациента, сравнивая ее с известной картиной каждой из нозологий из составленного списка. На основании проведенного анализа сделать вывод о наибольшей вероятности наличия у пациента какой-либо одной нозологии из приведенного списка.

5. Обосновать сделанный вывод тем, что у вашего пациента имеется ряд других (кроме ведущего) симптомов, характерных для предполагаемой нозологии; одновременно с этим обратить внимание на то, что характерные признаки других нозологий из составленного в п.3 списка у пациента отсутствуют.

* * * * *

ПРИложения

Приложение N1