Инструментальные методы исследования

1. Анализ крови (12.04.12)

протромбиновое время 26,8 секунд

Заключение: норма.

2. Общий анализ крови (16.04.12)

Er. 4,81х10¹²/л

Hb 143 г/л

ЦП 0,9

Lec. 15,0х10⁹/л (э4, п2, с77, л15, м6)

СОЭ 5 мм/ч

глюкоза 4,0 ммоль/л

Заключение: признаки воспаления.

3. Биохимический анализ крови (12.04.12)

АЛТ 0,14 мккат/л

АСТ 0,12 мккат/л

билирубин общий 12,63 ммоль/л

мочевина 9,99 ммоль/л

креатинин 101 мкмоль/л

холестерин 5,2 Ед/л

Заключение: норма.

4. Общий анализ мочи (16.04.12)

цвет соломенно-желтый

реакция кислая

плотность 1028

прозрачность - мутная

сахар и белок отриц.

лейкоциты 1-2 в п/з

эпителий 0-1

эритроциты 1-2

бактерии в большом количестве

Заключение: инфекция мочевыводящих путей.

5. ЭКГ (10.04.12): ритм синусовый, ЧСС 60/мин, ЭОС - N, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Заключение: неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Исследование спинномозговой жидкости (12.04.12)

Количество 1,5 мл

Эритроциты 10

Цитоз 4/3

Цвет безцветный

Мутность прозрачный

Белок 0.30 г/л

Хлор 120 мэкв/л

Глюкоза 4.0 ммоль/л

Заключение: норма.

7. КТ позвоночника (12.04.12)

Исследование проведено на уровне межпозвонковых дисков

По протоколу Th-spine Sed Th II – Th VII 2.8 МэВ

Межпозвонковые диски: циркулярных выпячиваний межпозвонковых дисков Th II – Th VII не выявлено, снижение высоты межпозвонковых дисков Th V, Th VI, Th VII до 3.5 мм. Костно-деструктивных изменений не определяется. Краевые остеофиты тел позвонков не определяются. Обызвествление передней продольной связки на уровне Th II – Th V. Паравертебральный мягкотканый компонент не изменен. Спинномозговой канал не сужен.

Заключение: остеохондроз Th II – Th VII, оссифицирующи передний лигаментоз Th II – Th VI.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основе клинических проявлений, жалоб больного, данных компьютерной томографии патологический процесс локализуется уровне от C VI до уровня Th V–Th VI.

ОБОСНОВАННИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на слабость в обеих ногах, затруднение мочеиспускания, боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирующие в шею; данных исследований неврологического статуса: Объем активных и пассивных движений в руках не изменен, в ногах снижен оббьем активных движений. Мышечный тонус в руках не изменен, в ногах повышен. Сила мышц в руках не изменена. В ногах снижена: в правой ноге 2 балла, в левой ноге 2 балла данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз — основной: острый поперечный миелит на уровне от C VI до уровня Th V–Th VI с нижним спастическим парапарезом, нарушением функции тазовых органов по центральному типу. Сопутствующие заболевания: остеохондроз Th II – Th VII, оссифицирующи передний лигаментоз Th II – Th VI.