На кандидата, спортсмена авиационной организации

ПАРАШЮТИСТ

1.Название врачебной комиссии________________________________________

2.Фамилия, Имя, Отчество_____________________________________________

3.Дата рождения______________________________________________________

4.Место работы, (учебы), профессия_____________________________________

5.Домашний адрес____________________________________________________

____________________________________6. Контактный телефон_____________________________

1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________

2.Вес тела_____кг. 3. Рост_______см. 4. Окружность грудной клетки: спокойно __________, вдох ______, выдох ______ 5. Спиромет. _________________________________________ куб. см.

6.Динамометрия: правая ______________, левая ______________

7.Данные медицск. Исследован. _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8.Диагноз, заключение и подпись хирурга ________________________________________________

1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.Покровы тела _________ 3.Питание ________ 4. Тип сложения _____________________________

5.Лимф. железы ______________ 6.Щитовидн.железа _______________________________________

7.Границы сердца _____________________________________________________________________

8.Тоны сердца ________________________ 9.Характер пульса _______________________________

10.Перифер. сосуды____________________11.Число ударов пульса _______ 12. Кров. давл _______

13.Поркусия и аускульт. легких _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

14.Аппетит __________________________ 15.Стул _________________________________________

16.Пальпация живота __________________________________________________________________

17.Печень ___________________________ 18.Селезенка ____________________________________

19.Почки ____________________________ 20.Мочеиспускание ______________________________

21.Данные анализа мочи, рентген и пр. ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

22.Диагноз, заключение и подпись терапевта ______________________________________________

1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.Острота зрения: без коррек. ОД ________________________________________________________

_______________ с коррек. ОД ___________________ О8 _________________________________

3.Рефракц. скиаск. ОД ____________ О8 ____________ 4.Среды ОД ____________ О8 ___________

5.Глазное дно ОД ____________ О8 ___________ 6. Поле зрения ОД ___________ О8 ___________

7.Цветоощущение ____________ сильный, не различ. таблиц ________________________________

8.Явное косоглазие ___________ 9.Подвижность глазн. яблока ОД ____________ О8 ____________

10.Ближ.точка ясн. зрения ОД __________ О8 __________ 11.Зрачки ОД _________ О8 _________

12.Рефлек. реакц. зрачков ОД __________ О8 ___________ 13.Веки ОД __________ О8 __________

14.Коньюктива ОД ______________________________ О8 __________________________________

15.Слезный аппарат ОД ______________________________ О8 ______________________________

16Дополнительные данные _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

17.Диагноз, заключение и подпись окулиста ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.Травмы черепа ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.Припадки, потери сознания ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4.Головные боли, головокружения _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5.Состояние перефирич. и центр. нервн. сист. _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6.Состояние вегетативн. нервн. сист. _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7.Психический статус _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Диагноз, заключение и подпись невропатолога __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.Состояние ЛОР органов ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________