Эпикриз

Пациент Денисенко Александр Михайлович поступил в Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Отечественной войны в неврологическое отделение №1 на с/п с диагнозом повторный атеротромботический инфаркт ГМ в правом каротидном бассейне от 14.05.13 с умеренным гемипарезом слева. Острый период.

Были произведены следующие параклинические методы исследования:

1.Общий анализ крови 14.05.2013

эритроциты - 4,34 ´ 10¹² г/л, гемоглобин - 142 г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты – 5,6 ´ 10⁹ г/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 42%, моноциты - 7%, тромбоциты – 183×10⁹/л, СОЭ - 5 мм/час

Заключение: общий анализ крови в норме

2.Биохимический анализ крови 14.05.2013

Общий белок- 76 г/л, мочевина- 5,2 ммоль/л, креатинин- 79 мкмоль/л, билирубин общий-10,8 ммоль/л, АсАТ- 22 Ед/л, АлАТ- 20 Ед/л, кальций- 1,12 ммоль/л, натрий- 146 ммоль/л, калий- 4,0 ммоль/л, хлориды- 112 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови в норме

3. Анализ мочи 14.05.2013

цвет - соломенно – желтый, мутность – прозрачная, реакция – кислая, относительная плотность – 1015, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – 1-2, лейкоциты – 1-2, эритроциты – нет.

Заключение: общий анализ мочи в норме.

4. Гемостазиограмма

Активированное частичное тромбопластиновое время – 26,8 с; протромбиновое время – 11 с; международное нормализованное отношение – 0,83; фибриноген – 3,7 г/л.

Заключение: показатели гемостазиограммы в норме

5.ЭКГ 14.05.2013

Ритм синусовый, ЧСС - 80 уд.мин. блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нагрузка на левый желудочек, на левое предсердие.

6. КТ 15.05.2013 г.

Область исследования: головной мозг (без в/в контрастного усиления).

Протокол описания обследования.

На полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Отмечается перивентрикулярное снижение плотности вещества головного мозга. В базальных ядрах справа участки кистозных изменений, а также зона пониженной плотности до 20 мм. Умеренно расширены субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности головного мозга. Костно-деструктивных изменений со стороны черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны.

Заключение: КТ признаки дисциркуляторной энцефалопатии. КТ картина может соответствовать инфаркту справа.

7. Обзорная рентгенограмма ОГК 15.05.2013 г.

Заключение: атеросклероз дуги аорты. Тень сердца незначительно расширена влево, талия сглажена. Корни легких малоструктурны, правый – деформирован за счет фиброзных изменений легочной ткани в нижней доле, массивных плевральных наслоений, спаянного синуса, что вызывает неоднородное снижение пневмотизации легочной ткани. Норма в легких.

Проводимое лечение:

1.Режим палатный. Стол общий.

2.Маннит 400 мл в/в капельно 1раз в день(осмотический диуретик для пони-жения внутричерепного давления и уменьшения отёка мозга).

3.Фуросемид 1%-2мл, в/в струйно 1 раз в день. Мочегонная терапия.

4.Церебролизин 10мл в сутки внутривенно(нейропротекторная терапия).

5.Эмоксипин 3% - 10,0 на 100 мг изотонического раствора NaCl в/в капельно 1 раз в день (ангиопротекторное действие). Пирацетам 20% - 10,0 в/в струйнов конце капельницы.

6.Глицин 0,1 по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

7.Нейромидин 1,5% - 1,0 в/м 1 раз в день. Для стимуляции и восстановления нейромышечной передачи.

8.Гепарин 25000 МЕ-5мл-подкожно по 1 мл 1 раз в день. Антиагрегантная терапия.

9.Лизитар 10мг по 1 таблетке 1 раз в день. Антигипертензивное действие.

10.Массаж левых конечностей(с первых дней госпитализации).

11.ЛФК(на пятый день госпитализации). Пассивно-активная гимнастика левых конечностей, ходьба, тренажеры, эрготерапия.

12.Иглорефлексотерапия.

13.Физиопроцедуры: дарсонвализация, общее магнитное поле, успокоительные сборы.

За период лечения состояние пациента улучшилось. Пациент выписан 29.05.2013 в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1.Наблюдение у невролога, терапевта по месту жительства.

2.Диета с ограничением соли, животных жиров, углеводов.