Данные клинико-неврологического исследования

Анамнестические данные

1.Паспортная часть.

Ф.И.О. Буглаков Яков Иванович, 1952г.р.,

Место работы- дворник

Направлен - поступил 18.04.03. по скорой.

Диагноз направившего учреждения - инсульт цереброваскулярный.

Диагноз при поступлении – инфаркт головного мозга.

Диагноз клинический – инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне с легким правосторонним гемипарезом.

2.Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, онемение и ограничение объема движений в правой руке и правой ноге, которые беспокоят с понедельника 14.04.03.

3.Анамнез заболевания.

Данные жалобы возникли впервые 14.04.03. В тот же день отправился к терапевту. Терапевтом были сделаны направления на обследование: анализ ЭКГ, ОАК. ОАМ. Сегодня 18.04.03 под лабораторией стало плохо – сильно закружилась голова, появилась общая слабость. Измерили артериальное давление – 200\100 мм.рт.ст. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в КТМО №5 г. Гомель в неврологическое отделение для уточнения диагноза и соответствующего лечения. Травму головы отрицает.

4.Анамнез жизни.

Буглаков Яков Иванович родился в семье рабочего первым по счету ребенком из трех. Условия жизни и питания в детстве были нормальными. От сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В 1957 году пошел в школу. Учился удовлетворительно. Получил среднее образование. Окончил строительный техникум в1969 г. С 1969 по1998 г. работал на стройке каменщиком. В настоящее время работает дворником.

Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ, острый бронхит.

Эпид. анамнез: болезнь Боткина; туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез без особенностей.

Наследственный анамнез по данному заболеванию не отягощен. Отец со слов больного болеет АГ.

Вредные привычки: курит с15 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Данные клинико-неврологического исследования

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние средней тяжести, сознание ясное.

Положение: пассивное

Телосложение: астеническое

Рост: 168

Вес: 63

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Степень упитанности – недостаточная.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны. Температура тела нормальная.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, конфигурация позвоночника в норме, движения в полном объеме, безболезненны, пальпация позвоночника безболезненна, суставы не изменены, объем активных движений в суставах сохранен в полном объеме. мышечная система развита удовлетворительно.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется; пульс – 78 ударов в минуту; ритмичный, твердый, удовлетворительного наполнения; симметричен на обеих руках; пульс на сонных артериях – 78 уд\мин.

АД - 180 / 100 мм рт.ст.

Перкуссия:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
Правая: IV м/р.	На 1.5 см от правого края грудины	у правого края грудины
Верхняя	II межреберье
Левая: V м/р. .	На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra	на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины (5см).

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой.

3. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидная, голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	3 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность нижнего края легких: по l.scapularis справа - 7 см, слева - 7 см.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, определяются сухие хрипы: единичные, рассеянные.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Полость рта: запаха нет, губы розового цвета, слизистая рта влажная, чистая, зубы – санированы, язык чистый, миндалины нормальных размеров.

Живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Расширенных подкожных вен, грыж – нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара отсутствует.

Симптомы Менделя, Щеткина- Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательны.

б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Со слов больного стул в норме.

Перкуссия: тимпанический звук над желудком и кишечником.

Аускультация: перистальтика активная.

Печень: выходит за край рёберной дуги на +2 см.

Размер печени по Курлову: 11 х 9 х 7 см.

Селезёнка: не пальпируется.

При перкуссии верхний полюс – IX ребро, нижний полюс – XII ребро по l.axillarisant.Длина 6см.Ширина 5см.

Желчный пузырь не пальпируется.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области: поясничная область симметрична, без видимых деформаций.

Пальпация почек: не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Функции тазовых органов без патологии.

6. Эндокринная система.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется.