Метастатические опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, наиболее часто (3—7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником метастазов также могут стать лимфомы, саркомы, опухоли яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы находят у 5—10% умерших от рака.
Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спинной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрессия возникает лишь в 1—4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастатическим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастазами, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном пространстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженного метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59—78% больных, пояснично-крестцовом — у 16—33%, шейном — у 4—15%, примерное соотношение отделов составляет 4:2:1. У 25—49% пациентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптоматика может быть обусловлена сосудистыми нарушениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.
Первым клиническим проявлением компрессии спинного мозга в продромальную фазу у 70—97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пределах 1—2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальнейшее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимущественно в проксимальных отделах ног и/или нарушением чувствительности в виде парестезий (53%) — ненормальных ощущений, испытываемых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атаксии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низкого стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение нескольких суток может развиться параплегия. Тазовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX—LI) нарушения мочеиспускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показаниям — миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатического поражения спинного мозга проводят, в первую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушением кровообращения, первичной опухолью позвоночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неотложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.
Кортикостероиды облегчают болевой синдром у 85% больных, при необходимости используют высокие и сверхвысокие дозы, например доза дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Пациентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет неврологических симптомов, назначают стандартные дозы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выраженности неврологических нарушений, неконтролируемом прогрессировании первичной опухоли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45—60% улучшается двигательная активность. В зону облучения (суммарная доза порядка 30 Гр) включают место сдавления спинного мозга и два позвонка выше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к операции являются сдавление спинного мозга костным фрагментом, метастазы опухолей, нечувствительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучшению состояния у 30—50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняются и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения — в первые 7—14 дней компрессии спинного мозга.
Химио- и гормонотерапия показана в случае, когда высок шанс на быстрое развитие их эффекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7—16% больных возникают повторные эпизоды метастатической компрессии спинного мозга.