Билет № 15 Перелом головки и шейки лучевой

1.Переломы локтевой кости механизм травмы классификация клиника диагностика и лечение Переломы костей предплечья составляют 11,5–30,5% от общего числа закрытых повреждений.

Классификация • Перелом локтевого отростка • Перелом венечного отростка • Перелом головки и шейки лучевой кости • Изолированный перелом локтевой кости • Изолированный перелом диафиза лучевой кости • Перелом обеих костей предплечья • Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости • Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости • Перелом лучевой кости «в типичном месте». Перелом локтевого отростка • Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча • Клиническая картина: припухлость локтевого сустава, рука выпрямлена, свисает; пассивные движения причиняют боль, активное разгибание при переломе со смещением невозможно, треугольник Хютера деформирован, вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей надмыщелки плеча • Лечение •• Переломы без смещения: гипсовая повязка на 3–4 нед в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90–110°, в среднем положении между пронацией и супинацией •• Перелом со смещением более 5 мм — остеосинтез •• ЛФК.

Перелом венечного отростка • Причина: падение на согнутый локтевой сустав • Клиническая картина: припухлость и гематома на передней поверхности локтевого сустава, ограничено максимальное сгибание предплечья, локальная болезненность внутренней поверхности локтевой ямки • Лечение. Гипсовая лонгета в положении сгибания под прямым углом на 3–4 нед, при больших отломках — остеосинтез.

Перелом головки и шейки лучевой кости • Причина: падение на вытянутую руку • Клиническая картина: припухлость и болезненность над плечелучевым суставом, ограничено разгибание, резкая болезненность при ротации предплечья кнаружи и осевой нагрузке • Лечение. При переломах без смещения — гипсовая лонгета в положении сгибания предплечья на 90–100° на 3 нед. При смещении — остеосинтез или удаление головки лучевой кости (при неэффективности репозиции, раздроблении головки). Изолированный перелом диафиза локтевой кости • Причина: прямая травма • Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, активные движения в локтевом суставе ограничены • Лечение. Гипсовая повязка на 4–6 нед в положении сгибания предплечья под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 нед.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости • Причина: прямая травма • Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, отсутствие активной пронации и супинации • Лечение. При переломах в верхней и средней третях — гипсовая повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении супинации. При переломах в нижней трети — гипсовая повязка в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация в течение 4–5 нед. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 нед.

Перелом обеих костей предплечья • Частота — 53% всех переломов костей верхней конечности • Причина: прямая и непрямая травмы • Патоморфология. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой кости из-за сокращения межкостной мембраны • Клиническая картина. Больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой. Характерна деформация и укорочение конечности, резкая болезненность при пальпации, осевой нагрузке, сжатии предплечья на удалении от перелома, патологическая подвижность • Лечение •• При переломах без смещения — лонгетно-циркулярная гипсовая повязка в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией, тыльном сгибании кисти под углом 25–35° до 8 нед •• При переломах со смещением — одномоментная репозиция ручным способом или с помощью дистракционного аппарата, фиксация гипсовой повязкой на 8–10 нед, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез •• При переломах в верхней трети руку иммобилизируют в положении максимальной супинации, в средней трети — в положении полупронации, в нижней трети — вправление в положении пронации, затем переводят в положение полупронации •• Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей. Иммобилизация в послеоперационном периоде в положении сгибания предплечья под прямым углом на срок до 10–12 нед.

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа) • Причины: падение на руку, отражение удара поднятым вперёд и вверх согнутым под прямым углом предплечьем • Патоморфология. Различают сгибательный (головка лучевой кости смещена кпереди, отломки локтевой кости — кзади; образуется угол, открытый кпереди) и разгибательный (головка лучевой кости вывихнута кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещены кпереди; образуется угол, открытый кзади) переломы • Клиническая картина. Характерная деформация (западение со стороны локтевой кости и выбухание со стороны лучевой), укорочение конечности, обнаружение при пальпации перелома локтевой и вывихнутой головки лучевой костей, отсутствие активных движений, боль и пружинящее сопротивление при пассивном сгибании. Возможно повреждение лучевого нерва. Необходима обязательная рентгенография с захватом локтевого сустава и области перелома • Лечение •• Сгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении разгибания, фиксация конечности в положении разгибания руки и супинации предплечья на 6–8 нед. При невозможности одномоментной репозиции — оперативное вправление вывиха и остеосинтез •• Разгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении супинации, гипсовая повязка (4–5 нед в положении супинации, 4–6 нед в среднем положении между супинацией и пронацией). Оперативное лечение при невозможности одномоментной репозиции (разрыв кольцевидной связки, интерпозиция мягких тканей).

2. Болезнь Легг-Кальве-Пертеса (этиология, клиника, диагностика, лечение) Болезнь Легга–Кальве–Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) — идиопатический асептический некроз головки бедренной кости. Преобладающий возраст — 4–14 лет. Преобладающий пол. Мальчики болеют в 3–4 раза чаще, чем девочки.

Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий. На основе популяционных исследований предполагают многофакторное наследование с риском для потомства от 2,5 до 3%. Возможно, предрасположенность к тромбозу может способствовать развитию болезни. Может быть осложнением химиотерапии новообразований, наследственных и ненаследственных заболеваний (например, некоторых форм гемолитических анемий).

Патоморфология. Выделяют 5 стадий: • I — Асептический некроз • II — Вторичный компрессионный перелом • III — Фрагментация, рассасывание участков некротизированного губчатого вещества • IV — Репарация • V — Стадия вторичных изменений.

Клиническая картина • Процесс чаще бывает односторонним, реже — двусторонним • Начальные стадии протекают бессимптомно • Первые симптомы — незначительная болезненность в тазобедренном суставе и хромота; иногда заболевание начинается с болей в области коленного сустава • Позднее появляются усталость при ходьбе, боли в суставе, хромота, атрофия ягодичных мышц, ограничение ротационных движений и отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности. Диагностика • Рентгенологическое исследование. В зависимости от стадии заболевания головка бедренной кости может иметь уменьшенные размеры, сплющенную форму и остеопорозную, фрагментированную или склерозированную структуру. На поздних сроках головка принимает грибовидную форму. Шейка укорачивается, уменьшается шеечно-диафизарный угол. Суставная щель расширена • Радиоизотопное сканирование с 99mTc выявляет участки нарушения кровообращения • МРТ выявляет некроз на ранних стадиях. Лечение • Полная разгрузка конечности — манжетное вытягивание, ходьба на костылях • Физиотерапия (электрофорез с хлоридом кальция, кокарбоксилазой, аминофиллин на область тазобедренного сустава, озокерит и грязи), массаж и ЛФК • Хирургическое лечение показано при II–III стадии заболевания и направлено на улучшение кровоснабжения проксимального отдела бедра и устранение биомеханических нарушений в тазобедренном суставе, возникших вследствие деформации головки. Производят туннелизацию шейки бедра, введение в канал костного трансплантата, подвертельную остеотомию с центрацией головки бедра • Общая продолжительность лечения — 3–4 года. Рекомендуют лечение в специализированных санаториях.

3. Структура и организация работы полкового медицинского пункта. Организация первой врачебной помощи в полку Санитарная рота, полка состоит из старшего врача и нескольких младших врачей, санинструкторов и санитаров. Оснащение санитарной роты состоит из нескольких палаток, комплектов стерильных перевязочных средств, комплектов шин и форменных укладок с медицинским имуществом и медикаментами. Личный состав санитарной роты полка и его оснащение предназначены как для работы на самом ПМП, так и для усиления БМП, для каковой цели могут быть выделены врачи, средний, младший медицинский состав и форменные укладки. Перевязочная ПМП развертывается в двух малых мачтовых палатках, из которых одна служит собственно перевязочной, а другая—приемно-сортировочной. Палатки могут быть поставлены рядом в укрытой от наблюдения и обстрела противника местности или на некотором расстоянии друг от друга на открытой местности. Маскировка палаток обязательна во всех случаях. План развертывания палаток для приемно-сортировочной, перевязочной и эвакуационной палаток (или землянок) изображен на схематическом рис. 1. В перевязочной должны быть развернуты два перевязочных стола: 1) для перевязок носилочных носилки с ранеными ставятся прямо на козлы; 2) для перевязок ходячих раненых устраивается низкий стол из носилок, установленных на две форменных укладки. На инструментальном и в то же время материальном столе, разложенном из форменной укладки, располагаются: 1) бутыли с растворами иода 5%, хлорамина 1%, риванола 1:1000, марганцовокислого калия 2%; бутыли с бензином, денатурированным спиртом; 2), эмалированный тазик с прокипяченными инструментами; 3) туалетные принадлежности — бритва, ножницы для стрижки волос. На втором столике помещают прокипяченный шприц для инъекций в спирту, прокипяченные иглы для шприца, пинцет, ампулы с сердечными и болеутоляющими средствами и сыворотками и готовые для переливания ампулы с кровью. Вблизи этих столов располагают ящик с примусом для кипячения инструментов, ящики с перевязочными материалами и портплед с шинами.

Задача. Мл. лейтенант В., был отброшен взрывной волной снаряда и ударился о скат блиндажа. Доставлен в ОМедБ через 6 часов. Состояние тяжелое, на вопросы отвечает с трудом, о случившемся не помнит. Пульс 64 в мин, ритмичный напряженный. Артериальное давление 125\70 мм. рт. ст. Дыхание учащено 28 в мин. Правый зрачок расширен. Реакция на свет сохранена.Сухожильные рефлексы равномерно снижены, патологические рефлексы не выявляются. При обследовании грудной клетки, живота патологии не выявлено. В правой теменной области имеется рана 3х1 см. Рентгенологически выявлен перелом правой теменной кости.
При осмотре также обращает внимание, что больной активно не может поднять выпрямленную ногу, а сдавление и разведение крыльев подвздошных костей вызывает боль.

Вопросы :
1.Поставьте диагноз 1. Сочатанная черепномозговая травма, открытый перелом теменной кости,ушиб и сдавление головного мозга, перелом Мальгени.
2.Перечислмте симптомы которые указаны в задаче 2. «Прилипшей пятки», Вуалемье, Ларрея
3.Составьте план обследования 3. Рентгенография черепа, пункция спинномозгового канала 4.Составьте план лечения. 4. Блокада по Школьникову, Селиванову,Цодыксу, трепанация черепа, остеосинтез стержневым аппаратом.