МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он пишет только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.
Для удобства описания этот раздел делят на три части:
1. Общие данные
2. Обследование по системам
3. Местные признаки болезни
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.
Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния); пассивное— безразличное, обездвижен.
Телосложение: крепкое, слабое, среднее; рост, вес.
Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.
Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, ломкость, замедление роста.
|
|
Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) высыпания.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Дыхательная система
Дыхание: через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.
Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый; отсутствие голоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затрудненное.
Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма — цилиндрическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить вид деформации: кифоз (горб) — искривление кзади; сколиоз — искривление в сторону (при этом, как правило, бывает реберный горб): лордоз — искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм — западение, вдавление.
Ребра: расположение — косое, горизонтальное; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральный
угол — широкий, узкий, острый, тупой.
Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность; участие в дыхании правой и левой половины; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.
|
|
Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуплённый, тупой; границы притуплённого звука.
Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.
Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным — передней, средней, задней, лопаточным линиям; экскурсия легочного края, выстукивание верхушек. (Но не проставлять «границы легких в норме»!)
Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненормального дыхания.
Хрипы: сухие, влажные — мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.