Лист сестринской оценки состояния пациента

Отделение
№ палаты
Врачебный диагноз
Ф.И. О. пациента
Домашний адрес
Дата и время приема
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
Аллергия  Да  Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания  Да  Нет Замечания:

Отдышка  Да  Нет Замечания:

Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм. рт. ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания:

БОЛЬ

Имеются ли проблемы с органами дыхания  Да  Нет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит  Да  Нет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диеты  Да  Нет Замечания:

Является ли диабетиком  Да  Нет Если Да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания:

Пьет жидкости достаточно  Да  Нет Замечания:

Ограничение жидкости  Да  Нет Замечания:

Пьет много жидкости  Да  Нет Замечания:

Водный баланс  Да  Нет Замечания:

Имеются ли зубы  Да  Нет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезы  Да  Нет Верх, низ, полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность): Замечания

Используются ли слабительные средства  Да  Нет Какие: Замечания:

Искусственное отверстие  Да  Нет Какое: Замечания:

Постоянный катетер  Да  Нет Замечания:

Недержание мочи  Да  Нет Недержание кала  Да  Нет Замечания:

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:  полностью,  частично,  независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе:  Да  Нет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбе  Да  Нет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: Замечания:

Нуждается в отдыхе в кровати  Да  Нет Как долго:

Трудности  Да  Нет Замечания: